УДК 61

Перекрестный (overlap) синдром в ревматологии (случай из практики)

Борчашвили Макка Абдул-Кадыровна – резидент-ревматолог Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Караганды»

Бекенова Айслу Валерьевна – резидент-ревматолог Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Караганды»

Манап Нургуль Бауыржанкызы – резидент-ревматолог Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Караганды»

Проскурякова Анастасия Сергеевна – резидент-ревматолог Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Караганды»

Аннотация: В статье рассмотрен перекрестный (overlap) синдром (системная склеродермия и полимиозит) на примере клинического случая у пациентки В., 54 года. Трудность дифференциально-диагностического поиска заключалась в многообразии клинической картины, своеобразной специфики течения заболевания, не позволяющих верифицировать одну конкретную нозологию. Настоящий клинический случай транслирует полиорганный характер аутоиммунных процессов с поражением: суставов, кожи, легких, ретикуло-эндотелиальной системы и других органов. Ввиду установления заключительного диагноза и подбора верного алгоритма лечения наблюдалась регрессия патологических синдромов.

Ключевые слова: перекрестный синдром, cистемная склеродермия, полимиозит, биопсия кожи, диссеминированное поражение легких, мультидисциплинарный консилиум, туберкулезная инфекция, коронавирусная инфекция.

Введение

В настоящее время, ввиду обилия различных нозологических форм и улучшения методов диагностики, в клинической практике чаще стали выявляться пациенты с сочетанием  клинических и иммунологических признаков более чем одного заболевания соединительной ткани. Диффузные заболевания соединительной ткани отличаются неоднородной клинической картиной и прогнозом, их клинические особенности часто являются неполными и накладываются друг на друга. Одной из ведущих причин диагностических проблем является оverlap-синдром, при котором у одного пациента сосуществуют признаки более чем двух различных заболеваний. Несмотря на то, что среди аутоиммунных заболеваний наблюдается множество перекрестных форм, комбинация системной склеродермии и полимиозита встречается чаще всего и является наиболее распространенным типом оverlap-синдрома [1].

По данным литературных источников сочетание системной склеродермии с дерматомиозитом/полимиозитом встречается от 10 до 37% случаев. Полимиозит или дерматомиозит, который ассоциируется с клиническими проявлениями системной склеродермии, иногда называют «склеромиозитом», но чаще в соответствии с классификацией ССД расценивают как перекрестную форму (оферлап-синдром) ССД-ПМ/ДМ [2, 3].

Упоминания связи системной склеродермии и полимиозита известно с 19-го века, когда Оппенгейм (1899), Петджес и Клайат (1906), Никсон (1907) в своих описаниях наблюдали пациентов с дерматомиозитом, кожа которых постепенно приобретала склеродерматозный характер. В дальнейшем Ле Кулан и Тексье предложили термин «склеродерматомиозит» [4].

Склеродермия – это заболевание соединительной ткани, характеризующееся фиброзом тканей, васкулопатией и нарушением иммунной регуляции. Распространенность ССД у взрослых колеблется в пределах 15-75 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость – 0,45–1,9 на 100 тыс. населения в год. Диагностические критерии системной склеродермии рассчитываются по ACR/EULAR (2013) и диагноз правомочен при наборе суммарно от 9 баллов по шкале [5].

Полимиозит является редким аутоиммунным гетерогенным заболеванием, характеризующимся воспалительным поражением скелетной мускулатуры. Распространенность  и частота варьирует в различных популяциях. Согласно эпидемиологическим исследованиям, показатели заболеваемости варьируют от 2,18 до 7,7 случаев в год на миллион населения кавказоидов. Диагноз выставляется на основании классификационных критериев European Neuromuscular Centre(ENMC) 2004 г. [6].

Цель исследования

Изучение особенностей клинических проявлений и диагностики перекрестного (overlap) синдрома (системная склеродермия и полимиозит) на примере клинического случая.

Материалы и методы

История болезни пациентки В., 54 лет, находившейся  на стационарном лечении в Областной клинической больнице г. Караганды.

Результаты

Пациентка В., 54 года,  считает себя больной с января 2021 года, когда впервые появились единичные высыпания светло-розового цвета в подмышечной области справа, с постепенным распространением на верхние, нижние конечности (бедра), туловище, молочные железы, без субъективных ощущений с присоединением скованности в кистях по утрам, с продолжительность 1-2 минуты. В ОАК: СОЭ 18 мм ч, снижение уровня Нв до 119 г/л. Пациентка была осмотрена дерматологом: СКВ? Кандидамикоз?.  Сданы АНА скрин – отр (0,6), антитела к двуспиральной ДНК – 43,1 (до 24,99). Иммуноблот Jo – 1- положительный,   PM-Scl- положительный. При обследовании выявлен высокий уровень фекального кальпротектина  226 мкг/г. Консультирована ревматологом, учитывая наличие кожного синдрома, проявлений суставного синдрома, анемию, результат антител к ДНК, иммуноблота проводился дифференциальный диагноз с дебютом СЗСТ (СКВ, дерматомиозит, склеродермия). При дальнейшем обследовании: КФК, ЛДГ в пределах нормы; ИФА на наличие антител к ВИЧ – отр.; ФГДС: Заключение: Поверхностный эзофагит. Поверхностный гастрит (гастропатия). УЗИ ГДЗ: Эхокартина хронического холецистита. Диффузные изменения паренхимы печени; УЗИ почек: нефроптоз справа. Нефролитиаз.; УЗИ органов малого таза: Множественная узловатая миома матки; КТ органов грудной клетки: КТ картина фиброзных изменений, кальцинатов S3 правого легкого, S 1-2  (остаточные tbc изменения). Признаки хр бронхита. ФКС: Хронический колит с явлениями гипертонуса левых отделов толстой кишки. 13.05.2021 отметила у себя появление округлого образования на задней поверхности шеи справа. Проведено УЗИ л/у  от 14.05.2021г - заключение: Подмышечный лимфаденит с обеих сторон. Консультрована фтизиатром: Лимфоаденопатия неясного генеза, возможно туб. этиологии? Остаточные изменения перенесенного туберкулеза легких. Рекомендована: Консультация внелегочного фтизиохирурга  23.07.2021:  Определяется группа лимфатических узлов до 1,5см. В динамике значительное уменьшение в объеме. Учитывая положительной динамики в виде уменьшение данных лимфатических узлов в настоящее время исключается туберкулезное воспаление. Осмотрена маммологом 27.07.2021: данных за онкопатологию не выявлено. 21.07.2021 г. консультирована дистанционно ревматологом НИИ ревматологии имени Насоновой В.А., убедительных данных за СКВ и др. аутоиммунные ревматические заболевания не получено. Предварительный диагноз: L95.9 Васкулит, ограниченный кожей, неуточненный. Рекомендовано дообследование: биопсия лимфоузла, кожи.  03.08.2021 г. Квантифероновый тест положительный. 23.08.2021 проведена повторная консультация хирурга, пункционная биопсия лимфатического узла. 27.08.2021 под контролем УЗИ произведена пункция  шейного л/узла справа + пункция № 1 (цитология+ на БК) и подмышечного л/узлов + пункция № 2 (цитология+на БК). Заключение: Увеличение шейного л/узла справа. Шейный лимфаденит. Увеличение подмышечного л/узла справа. Подмышечный лимфаденит справа. 03.09.2021 г. осмотрена фтизиатром, заключение: Лимфоаденопатия неясного генеза. Малые остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких. Проведен диаскин тест 31.08.2021, результат 22 мм. С 10 сентября 2021 пациентка стала отмечать увеличение утренней скованности в кистях, невозможность сомкнуть кисть в кулак. С 20.09.2021г. у пациентки присоединились симптомы КВИ, ПЦР+. Самостоятельно принимала цефтриаксон, левофлоксацин, дексаметазон, ксарелто, без значимого эффекта. С 06.10.2021 по 13.10.2021 находилась на стационарном лечении с диагнозом: Коронавирусная инфекция CОVID-19 средней степени тяжести. Двусторонняя полисегментарная пневмония ДН0 (95%), выписана с улучшением. После выписки из стационара у пациентки сохранялись жалобы на повышение температуры тела до 39С, боль в грудной клетке. КТОГК от 02.11.2021г: КТ-картина (в условиях дыхательных артефактов) диффузной мелкоочаговой диссеминации правого, левого легких (учитывая данные анамнеза, нельзя исключить милиарный туберкулез, диффузный двусторонний полисегментарный терминальный бронхиолит), консолидации, кальцинатов в верхних отделах левого легкого, локального пневмофиброза правого, левого легкого. Признаки хронического бронхита. Увеличение внутригрудных лимфоузлов. 03.11.2021г консультирована пульмонологом, рекомендована диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) с забором бронхоальвеолярных смывов (БАС) на GXpert\MBT\Rif, в связи с отсутствием мокроты, для исключения активного туберкулеза. 04.11.2021г проведена диагностическая ФБС, взят БАС на GXpert\MBT\Rif. В анализе БАС от 04.11.2021 г. – GXpert\MBT\Rif отрицательно. Осмотрена фтизиатром 04.11.2021, заключение: данных за активный туберкулез нет. Остаточные изменения перенесенного туберкулеза легких. В профилактическом противотуберкулезном лечении не нуждается. Пациентка повторно консультируется пульмонологом, рекомендовано лечебно-диагностическая видеоторакоскопическая операция с целью морфологической верификации диагноза в плановом порядке в условиях отделения торакальной хирургии. С 08.11.2021- 17.11.2021г находится на стационарном лечение в отделении торакальной хирургии. 09.11.2021 при видеоторакоскопии легкое свободное от спаек, поверхность висцеральной плевры шероховатая, легкое уплотнено, визуально внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Препарат извлечен, отправлен на гистологическое исследование и GeneXpert. G- Xpert ткани легкого от 10.11.2021 г. – туберкулез отрицательно. Гистологическое заключение ткани легкого от 18.11.2021г. бронхиолит с интерстициальной пневмонией.  С 24.11 по 03.12.2021 г.находилась на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Интерстициальная легочная болезнь неуточненная. Диссеминированное поражение легких неясного генеза. ДН0 (Sat O2 99%). Васкулит, ограниченный кожей, неуточненный. Проведен мультидисциплинарный консилиум. Решением консилиума верифицирован клинический диагноз: Диссеминированное поражение легких неясного генеза. ДН0 (Sat O2 99%). Сопутствующий диагноз: Васкулит, ограниченный кожей, неуточненный. Для уточнения диагноза рекомендовано произвести дообследование: биопсия кожи, с последующим гистологическим исследованием биоптата, гистологическое исследование заднешейного л/у справа, пересмотр стеклопрепарата. Проведено обследование. Биопсия шейного лимфоузла. Заключение: патоморфологическая картина лимфатических узлов имеет признаки, более соответствующие реактивной лимфаденопатии, требующих дифференциальной диагностики между болезнью Кастлемана и ревматоидной лимфаденопатией. Проведено 12.01.2022 г. иммуногистохимическое исследование. Заключение: гистологическое и иммунофенотип опухолевых клеток соответствуют персистирующей смешанной лимфоидной гиперплазии с наличием фолликулов с Т и В лимфоцитами, редуцированными фолликулярными центрами с макрофагальной трансформацией, опухолевого роста не выявлено. Отрицательная экспрессия  HHV-8 вероятней всего исключает болезнь Кастлемана. Данная лимфаденопатия возможна при вирусных поражениях LMP -/+/, аутоиммунных заболеваниях. Осмотрена онкологом, заключение: данных за онкозаболевание нет. Верифицирован диагноз: Перекрестный (overlap) синдром: Системная склеродермия + Полимиозит, активность II, с поражением суставов кистей (артрит, ФК 1), кожи (индуративный отек кожи кистей рук, ливедо-васкулит), легких (интерстициальное поражение легких, ДН0), лимфаденопатия, трофические нарушения (выпадение волос),анти Jo-1+, PM-Scl+. Подозрение на болезнь Кастлемана. Рекомендована терапия Метипред 8 мг/сут, Плаквенил 400 мг/сут, Вазонит 600 мг 2р/д. Пациентка начала терапию Метипред 8 мг с 03.01.2022 г., также принимает Плаквенил 400 мг/сут и Вазонит 1200 мг/сут. На фоне проводимой терапии температура тела нормализовалась, кожный и суставной синдром регрессировали. Пациентка находится под динамическим наблюдением ревматолога.         

Заключение

Трудность данного клинического случая состояла в том, что ввиду многообразия клинической картины, достоверных данных, позволяющих соотнести комплекс имеющихся симптомов и синдромов к определенной нозологии, не было. К тому же, наличие у пациентки остаточных явлений перенесенной туберкулезной инфекции способствовало к проведению дифференциально-диагностического поиска. В данном случае коронавирусная инфекция возможно сыграла триггерную роль в разворачивании яркой клинической картины и верификации основного диагноза. Однако, учитывая, что время имеет решающее значение в диагностике аутоиммунных заболеваний, а в особенности перекрестных форм заболеваний соединительной ткани, необходимо дальнейшее изучение в данном направлении с внедрением новейших методов и алгоритмов раннего выявления диффузных заболеваний соединительной ткани и их вариаций.

Список литературы

  1. Chingching Foocharoen, Sittichai Netwijitpan, Ajanee Mahakkanukrauh, Clinical characteristics of scleroderma overlap syndromes: comparisons with pure scleroderma // International Journal of Rheumatic Diseases. – 2016. –P.23.
  2. СтаровойтоваМ.Н., ГусеваН.Г., ДесиноваО.В., Перекрестныеформысистемнойсклеродермии// Научно-практическаяревматология. – 2007. – С. 52-57.
  3. Balbir-Gurman A., Braun-Moscovici Y. Scleroderma overlap syndrome // Isr Med Assoc J. – 2020. – P. 14-20.
  4. Tsuneyo Mimori M.D., Scleroderma-Polymyositis Overlap Syndrome // International Journal of Dermatology. – 1987. – P. 419-423.
  5. Ананьева Л.П., Основные формы системной склеродермии: особенности клиники и диагностики // Русский медицинский журнал. –2013. – № 6. С. 322.
  6. Антелава О.А., Раденска-Лоповок С.Г., Насонов Е.Л. Диагностические критерии идиопатических воспалительных миопатий. Проблемы их оптимизации // Современная ревматология. – 2014. – С. 56-65.

Интересная статья? Поделись ей с другими: