УДК 616-06

Осложнения инъекционной косметологии

Засыпкина Александра Михайловна – студентка Уральского государственного медицинского университета

Роденко Анастасия Сергеевна – студентка Уральского государственного медицинского университета

Научный руководитель Васнина Анжела Владимировна – ассистент кафедры Оперативной хирургии и топографической анатомии Уральского государственного медицинского университета

Аннотация: В статье исследуется проблема нежелательных реакций, которые возникают в современной инъекционной косметологии. Рассматриваются такие аспекты их возникновения, как введение излишнего количества препарата, отклонение от стандартных методик введения, миграция и диффузия филлера, индивидуальная специфическая аллергическая реакция организма, влияние сторонней инфекции. Обсуждаются типичные нежелательные реакции после проведенных процедур, такие как отек, гиперемия, ишемия, уртикарные поражения, нарушение напряжения и расслабления мышц, «гиалуроновые усы», дистрофические процессы, а также способы их купирования и предупреждения.

Ключевые слова: косметология, инъекции, филлеры, гиалуроновая кислота, ботулотоксин, осложнения.

В течение последних 20 лет малоинвазивные методики эстетической медицины приобретают все большее распространение в России.  Одной из наиболее популярных процедур является контурная инъекционная пластика при помощи филлеров [1]. Внедрение новых технологий производства позволило существенно сократить частоту развития ряда нежелательных явлений, при этом рост числа процедур неизбежно приводит к тому, что врачам-косметологам приходится все чаще сталкиваться с различными постинъекционными реакциями при контурной инъекционной пластике.

Применение контурной инъекционной пластики с использованием филлеров различного состава на сегодняшний день является одним из наиболее частых малоинвазивных вмешательств в эстетической медицине, уступая место только применению ботулинического токсина [1]. Основным материалом, используемым в настоящее время для указанных процедур, являются филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК); их применение неуклонно растет в течение последних 20 лет. По статистике Американской ассоциации пластических хирургов, частота использования филлеров на основе гиалуроновой кислоты с 2000 по 2014 г. увеличилась более чем в 2,5 раза. Личные наблюдения авторов с 1998 по 2018 г. демонстрируют еще  более впечатляющие тенденции: за 20 лет число процедур с использование филлеров на основе ГК выросло с 193 в 1998 г. до 1027 в 2018 г., что составляет более чем пятикратное увеличение количества процедур контурной инъекционной пластики с применением гелей ГК [1].

В данной статье приведен ретроспективный анализ данных пациентов от практикующих врачей-косметологов. В ходе работы были отобраны несколько клинических случаев с постинъекционными реакциями.

Косметологи называют гиалуроновую кислоту основой косметологии. Время ее биодеградации до воды и углекислого газа в среднем происходит через 1,5-2 года. Когезивность (способность молекул быть сцепленными друг с другом) так же на высоком уровне, что позволяет препарату более основательно расположиться в месте инъекции, что уменьшает риск последующей миграции.

Более высокая степень сшивки молекул ГК между собой обеспечивает высокую вязкость филлера и может определять оптимальную глубину размещения и долговечность нахождения препарата в тканях. Вследствие этого нередко проводятся повторные инъекции в одну и ту же область с различным временным интервалом, что приводит к наслоению различных продуктов ГК друг на друга. Такое наслоение в ряде случаев может ухудшить стабильность медленно биодеградирующих филлеров и вызвать реакцию, приводящую к поздним, длительно протекающим осложнениям, таким как дезорганизация между слоями лицевой области, нарушение нервно – мышечной передачи, нарушение микроциркуляции [2].

При проведении инъекционных манипуляций важно соблюдать протокол процедуры:

1. Сбор анамнеза врачом для выявления имеющихся противопоказаний и возможности проведения процедуры.
2. Тщательное очищение кожи антисептическим раствором.
3. Анестезия зоны коррекции: аппликационная или инфильтрационная.
4. Препарат вводится иглой или канюлей небольшими порциями. линейно-ретроградно или болюсно.
5. Проведение мягкого моделирующего массажа с контролем уровня введения. Эффект коррекции виден сразу после процедуры.
6. Нанесение финишного защитного средства.

Зоны, опасные для введения препаратов: глабелла, место выхода через одноименное отверстие надблоковой артерии, место выхода надглазничной артерии через надглазничное отверстие, корень, кончик и крыло носа, подглазничное отверстие, носогубная складка, висок. Участки, на которых анастомозирует несколько сосудов, безопасны для инъекций благодаря коллатеральному кровообращению.

Однако даже при использовании безопасных инъекционных агентов, методов и протоколов процедур не всегда получается избежать развития побочных эффектов. Основные нежелательные реакции можно разделить на непосредственно связанные с химической структурой введенного препарата (воспалительные и аллергические реакции) и связанные с самой инъекцией, которые включают в себя гиперкоррекцию, неравномерное наполнение, малярные отеки, сосудистые осложнения, миграцию препарата и его аккумулирование в одной области (например, из-за активного мышечного сокращения [3].

В первом рассматриваемом клиническом случае возраст пациентки 60 лет, в анамнезе большое количество аллергий на разные виды веществ. Первую процедуру по коррекции носогубных складок с применением монофазного филлера объемом 0,5 мл (концентрация гиалуроновой кислоты 20 мг/мл) на сторону перенесла без осложнений. После коррекции колец Венеры (особая спаянность мышц платизмы с мягкими тканями, которые расположены выше, из-за чего происходит появление поперечных складок на шее) у того же косметолога тем же препаратом объемом 2 мл. На следующий день после процедуры появился сильный перифокальный отек по контуру филлера, гиперемия, периферические уртикарные поражения.

Проявление такой реакции связано с эффектом сенсибилизации, при котором чувствительность к аллергену проявляется только после повторного контакта с ним. Быть уверенным в появлении или отсутствии такого эффекта невозможно, поскольку он относится к индивидуальным специфическим реакциям организма. После первой процедуры с филлером, организмом выработались антитела и зафиксировались на клетках-мишенях. После второй процедуры сенсибилизированный организм дал ответную реакцию в виде описанных проявлений.

Для купирования возникших реакций организма были назначены антигистаминные препараты и выведение филлера с помощью гиалуронидазы. Из-за массивного инфильтративного барьера гиалуронидаза вводилась курсом, состоящим из 3 процедур, в каждую из которых было необходимо сделать множество инъекций в разных местах вокруг филлера, чтобы ускорить его выведение. После завершения лечения у пациентки остаточных проявлений не обнаружено.

Во втором клиническом случае возраст пациентки 49 лет, аллергические реакции и наличие сопутствующих заболеваний пациентка отрицала, ранее многократно проводились различные косметологические манипуляции с инъекциями – без осложнений. Была проведена коррекция носогубных складок бифазным филлером гибридной структуры объемом 0,5 мл (концентрация гиалуроновой кислоты 20 мг/мл) с каждой стороны. Через 4 месяца пациентка обратилась с жалобой на обширный транзиторный отек, локализующийся преимущественно на правой стороне лица в области щеки, и на головные боли. До появления отека пациентка не употребляла алкогольные напитки, не меняла режим питания и дня, не посещала бани. После приема диуретиков отек спал, но через 2 недели появился вновь в той же локализации. В этот раз пациентке дали рекомендацию применения Дипроспана, после применения которого отек спал, но через 2 дня появился снова.

Помимо своего косметолога пациентка посетила несколько сторонних специалистов, которые предполагали разные причины такой реакции: миграция филлера, некачественный или просроченный препарат, нарушения техники введения, сторонняя инфекция. После проведения узи было установлено, что процедура проведена качественно – филлер находится в положенном месте (в подкожно-жировой клетчатке), миграция в нижележащие слои и соседние области отсутствует, однако присутствует инфильтрация вокруг. На основании узи было принято решение искать стороннюю инфекцию. После сдачи крови и биоматериала из зева и полости носа было выявлено, что пациентка является носителем стафилококка в течение длительного времени, поскольку позднее были обнаружены массивные стафилококковые биопленки.

На приеме врача-инфекциониста выяснилось, что пациентка с детства часто переносила синуситы, гаймориты, периодически не чувствовала запахи. При дальнейшем обследовании был выявлен полипоз носа. Из этого следует, что пациентка является многолетним носителем стафилококка, ставшего причиной таких клинических проявлений после проведенной процедуры. В качестве лечения были назначены антибиотики и постановка препаратов, повышающих местный тканевой иммунитет.

Если бы перед консультацией у врача-косметолога, пациентка прошла обследование на носительство возбудителей инфекционных заболеваний, и реакция на стафилококк оказалась положительной, то перед проведением процедуры она бы прошла соответствующую терапию. Таким образом удалось бы избежать проявившихся нежелательных реакций, поскольку они были связаны именно с повышением вирулентности стафилококка, образовавшего биопленки в организме пациентки.

В третьем клиническом случае возраст пациентки 60 лет, тип телосложения деформационно-отечный. Была выполнена манипуляция с целью коррекции мимических морщин верхней трети лица. Инъекция ботулинического токсина объемом 20 ЕД (1 ЕД – 0,01 мл) была введена в мышцы межбровья, круговые мышцы глаз, и брюшко затылочно-лобной мышцы. Спустя 14 дней после ботулинотерапии у пациентки произошло опущение бровей на уровень глаз. Вследствие перерасслабления лобного брюшка затылочно-лобной мышцы (иннервируется лицевым нервом), пациентка не могла двигать бровями. Сопутствующие жалобы: отеки глаз, вследствие застоя лимфы из-за отсутствия мышечной активности.

Возможные причины нежелательных реакций:

1. Миграция препарата, то есть распределение БТА в отдаленные от места введения области, происходящее обычно гематогенным путем, либо с помощью нейроаксонального транспорта.
2. Диффузия препарата, при которой молекулы ботулотоксина распространяются по тканям пассивным транспортом.
3. Нарушение границы инъекции («линия – табу» – 2 см выше бровей).

Для купирования возникших симптомов были назначены мезотерапия на основе диметилэтаноламина (органический антиоксидант, оказывающий антитоксическое и противовоспалительное действие) для восстановления нервно-мышечной передачи, процедуры микротоковой терапии, с целью улучшения лимфатического оттока.

Через 4 недели после клинических проявлений, отмечалось восстановление нервно-мышечной передачи: было купировано ограничение двигательной активности бровей, восстановился отток лимфы. Осложнений не наблюдалось.

Данную реакцию можно было бы предупредить введением диметилэтаноламина сразу после того, как было обнаружено нарушение точки инъекции, с целью ускорения биодеградации ботулотоксина и его полного выведения из организма. После восстановления слоев в зоне инъекции, возможно будет вновь провести процедуру.

В четвертом клиническом случае возраст пациентки 37 лет. Была проведена манипуляция с целью коррекции губ. Инъекция перманентного филлера составила 1 мл. Спустя 7 дней после проведения процедуры пациентка обратилась в учреждение с компрессионно-ишемическим синдромом верхней губы. Дальнейшее распространение ишемии перешло на область лицевой артерии. Был запущен дистрофический процесс тканей в области носа, носогубной складки и верхней губы.

Возможные причины клинических проявлений:

1. Введение препарата непосредственно в кровеносный сосуд, и как следствие, тромбоз верхней губной артерии – ветви лицевой артерии.
2. Введение чрезмерного объема филлера близко к сосуду, что могло вызвать его сдавление с последующей ишемией.

Назначенное лечение было экстренным: введение гиалуронидазы, применение нитроглицерина в форме спрея (для купирования спазма сосудов), Ципролета (антибактериального препарата).

Через месяц лечения был достигнут положительный эффект – разрешение клинической картины в области носа, верхней губы и носогубной складки.

В пятом клиническом случае возраст пациентки 42 года. Соотношение верхней и нижней губы 1:2 – верхняя губа считается тонкой (оптимальное соотношение 1:1,6). Была выполнена манипуляция с целью коррекции формы и увеличения губ. Пациентка настаивала на максимальном увеличении объема губ при помощи большого количества филлера. Косметолог нарушил правила введения филлера: вместо должного объема 0,5 мл – инъекционный объем составил 2,5 мл. По прошествии двух суток у пациентки появились видимые складки и линии в области между носом и верхней губой.

Причина осложнений – отклонение от стандартных методик введения. Появившиеся складки по своему виду похожи на усы: указанное осложнение в косметологии носит название «Гиалуроновые усы». Происходит это за счет миграции филлера за пределы красной каймы губ. Так как у пациентки губы имели не оптимальное соотношение и считались тонкими, фиброваскулярная ткань губ не успела растянуться под превышенный объём филлера, и круговая мышца рта, сокращаясь, выталкивала гель за пределы красной каймы.

Назначенное лечение: применение нестероидного противовоспалительного препарата – Бовгиалуронидаза азоксимер (торговое наименование Лонгидаза). Препарат был назначен на курс применения в 10 дней. Механизм действия: расщепление молекул филлера, и его перераспределение по ПЖК.

Через 10 дней после начала лечения удалось устранить все негативные эффекты: отек спал, губы приобрели физиологический контур и оттенок спустя 10 дней.

На основании анализа клинических случаев можно сделать вывод, что основными клиническими проявлениями после инъекции филлеров являются нарушения сосудистого (гиперемия, ишемия, некроз) и лимфатического характера (отек). Наиболее частой причиной развития описанных реакций является отклонение от стандартных методик введения, но не исключены и неожиданные реакции организма из-за индивидуальной специфической аллергической реакции, влияния сторонних факторов (инфекция).

Список литературы

1. Осложнения контурной инъекционной пластики лица: мировой и российский опыт / Карпова Е.И., Потекаев Н.Н., Мураков С.В., Данищук О.И., Демина О.М. // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. – 2019. – № 4. – С. 54-75.
2. Иконникова Е.В. Рецидивирующая воспалительная реакция после коррекции носослезной борозды филлером на основе гиалуроновой кислоты: клинический случай / Иконникова Е.В., Круглова Л.С. // Клиническая дерматология и венерология. – 2020. – № 19 (4) – С. 558–562.
3. Signorini M, Liew S, Sundaram H, De Boulle KL, Goodman GJ, Monheit G, et al. Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: Avoidance and Management of Complications from Hyaluronic Acid Fillers-Evidence- and Opinion-Based Review and Consensus Recommendations. Plast Reconstr Surg. – 2016. – № 137 (6). – С. 961e-971e.