УДК 616.8-089

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Абдумуталова Мафтуна Муродулла Кизи – студентка Медицинского института Марийского государственного университета

Уроков Абдулла Чори Угли – студент Медицинского института Марийского государственного университета

Холиков Суннатилла Рустам Угли – студент Медицинского института Марийского государственного университета

Научный руководитель Амирова Танзиля Хафизовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Фундаментальной медицины

Аннотация: Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является нечасто встречаемой тяжёлой формой инсульта, на долю которого приходится 10% от числа всех ОНМК. В большинстве случаев САК вызывается разрывом аневризмы и артериовенозными мальформациями, в то же время факторы риска инсульта, такие как гипертония и передозировка антикоагулянтов повышает у пожилых людей предрасположенность к САК.

Ключевые слова:  субарахноидальное кровоизлияние,  аневризмы головного мозга, ишемия головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) вызывает достаточно тяжелую форму инсульта, но встречается относительно редко, составляя около десяти процентов зафиксированных диагнозов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Чаще всего САК выявляют у пациентов в возрасте от тридцати до шестидесяти лет, причем летальный исход в течение 28 суток от начала кровоизлияния наступает в тридцати процентах случаев. 

Как правило, САК происходит вследствие артериовенозных мальформаций и разрыва аневризмы, а предрасположенность к кровоизлиянию такого типа возникает после тридцати-сорока лет по причине развития гипертонической болезни и употребления чрезмерного количества антикоагулянтов [3].

Субарахноидальное кровоизлияние, значительно нарушая мозговое кровообращение, вызывает у пациентов тяжелое клиническое состояние, которое нередко ведет к инвалидности и большой доле летальных исходов. Современное лечение САК подразумевает неотложную нейрохирургическую помощь для предотвращения артериовенозных мальформаций и разрыва аневризм, а также принятие комплекса мер, препятствующих катастрофическому повторному кровотечению. Быстрое обследование пациентов с подозрением на сахарный диабет, расширение служб неотложной помощи для ускорения диагностики и перевода пациентов в соответствующее отделение, а также круглосуточный доступ к опытным нейрохирургам и интервенционным радиологам являются краеугольными камнями современного ведения больных с ОНМК. В литературе последних лет описываются изменения церебральных сосудов в форме идиопатического расширения в стенке артерий эластического типа с образованием аневризмы, патологического выгиба, петлеобразованием, что наблюдается в структуре системного диспластического процесса.

Основным клиническим симптомом субарахноидального кровоизлияния является внезапная, интенсивная головная боль с иррадиацией в шею. Основное значение в патогенезе головной боли имеет спазм мозговых артерий. При этом артериальное давление периодически повышено, а общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания различной степени, психомоторным возбуждением, эпилептическими припадками. В первые сутки после начала кровоизлияния чаще всего наблюдаются клинические признаки вазомоторного синдрома: тахикардия, гипертермия, тахипноэ.

Клиническое обследование пациента начинается с диагностики, сбора анамнеза и симптомов. Врач собирает информацию о медицинской и семейной истории, а также выявляет основные симптомы, такие как: внезапная и очень сильная головная боль, рвота, жажда, светобоязнь, потеря сознания, развитие эмоционального возбуждения, подъем АД.

В качестве инструментальных методов обследования применяются следующие:

1. КТ (компьютерная томография) головного мозга.

Данный метод, предоставляя детальные изображения разных участков мозга, помогает выявить кровь в субарахноидальном пространстве и исключить другие возможные причины наблюдаемых симптомов. Компьютерная томография сегодня имеет первостепенное значение для диагностирования САК. При помощи КТ определяется интенсивность базального кровоизлияния, его распространение по цистернам, наличие, а также объём паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии. Выявляемость САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95%, в течение 48 часов - 87%, на 3-5 сутки - 75%. Внутримозговая гематома в зависимости от тяжести состояния больных диагностируется в 5,6-46,5% случаев. КТ в раннем периоде заболевания дает важную информацию для оценки риска отсроченного вазоспазма согласно клинической и модифицированной шкале Фишера. Главная цель КТ заключается в выявлении кровоизлияния в субарахноидальное пространство.

2. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

Для диагностики САК выполняется детализированная визуализация сосудов мозга с помощью инъекций контрастного вещества в сосуды. DSA дает возможность определить расположение аневризмы, наличие спазма, отношение аневризматического мешка к несущей его артерии, коллатеральную сеть сосудов. Ангиография помогает диагностировать 85-92 процентов артериальных аневризм.

3. ЛПУ или люмбальная пункция.

Процедура заключается во введении иглы в спинномозговой канал на уровне поясничного отдела для извлечения пробы цереброспинальной жидкости. В ходе субарахноидального кровоизлияния в ЦСЖ обычно обнаруживают наличие крови, подтверждая диагноз.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для выявления аневризм и точной оценки состояния сосудов применяют контрастные методы МРТ на аппаратуре с мощностью магнитного поля 1,5-3 Тесла, их чувствительность находится в пределах 74-98 процентов. Она выше, если величина аневризмы более трех миллиметров. Анализируя результаты диагностирования аневризм величиной около пяти миллиметров на аппаратах с напряжением поля 3 Тесла с визуализацией 3D, можно убедиться в почти стопроцентной точности такого исследования МРТ – зафиксированные показатели чувствительности находятся в пределах 96,4-97,3 процентов. Важнейшие достоинства метода МРТ – отсутствие радиационного излучения и неинвазивность.

Далее наступает этап интерпретации результатов диагностических инструментальных методов обследования. Проводится их тщательное изучение и анализ для того, чтобы определить наличие САК, его расположение и вероятные причины возникновения. Если предварительный диагноз подтвержден, начинается интенсивное лечение с целью стабилизировать состояние больного и предотвратить осложнения.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния не так проста и требует высокой квалификации медицинских специалистов. Успешное излечение и благоприятный прогноз на будущее напрямую зависят от своевременной и точной диагностики.

В качестве методов лечения САК применяют медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство. Лекарственные препараты позволяют снизить интрацеребральное давление, силу и частоту приступов судорожной активности, обеспечить стабилизацию состояния сердечно-сосудистой системы. Хирургическая операция требуется в случаях, когда необходимо устранить аневризму и предотвратить повторное кровоизлияние, особенно если выявлен аневризматический разрыв сосуда.

Метод лечения выбирают, исходя из этиологии субарахноидального кровоизлияния. Консервативная лекарственная методика используется на этапах до и после хирургического вмешательства по устранению аневризмы. Она делится на два основных типа: дифференцированную и недифференцированную. Принцип недифференцированного лечения заключается во всестороннем комплексном подходе и направлен на: устранение отёков головного мозга, профилактику и коррекцию нарушений дыхания, нормализацию общего и церебрального кровообращения, введение сосудорасширяющих препаратов, купирование вегетативных нарушений, назначение гемостатиков и антифибринолитиков, соблюдение режима.

При диагностировании аневризмы у пациента рекомендовано ее хирургическое удаление, причем операцию нужно по возможности провести в период первых трех дней заболевания. Помимо открытого вмешательства достаточно часто используется метод эндоваскулярного внутрисосудистого введения платиновых спиралей Guglielmi (GDC). Такие микроспирали способствуют развитию тромбов в полости аневризмы, предотвращая повторные кровотечения. Остальные хирургические вмешательства по поводу САК подразделяются на несколько разновидностей: внутричерепные (перевязка шейки аневризмы, удаление ее мешка); внечерепные (перевязка или клипирование сонных артерий); внутрисосудистые (эмболизация маркированным алкоксидом тантала, баллонизация при помощи баллона-катетера).

Субарахноидальное кровоизлияние нередко ведет к тяжелым осложнениям, например, таким как ишемическое поражение мозга и церебральный вазоспазм, формирующийся на третьи-пятые сутки заболевания. В двадцати процентах случаев первичное САК бывает осложнено ишемическим инсультом. Около восемнадцати процентов случаев приходится на осложненную острую гидроцефалию, сопровождаемую отеком мозга, когда образовавшиеся сгустки крови блокируют отток цереброспинальной жидкости. Кроме того, возможно развитие внецеребральных осложнений, среди которых ишемия миокарда, отек легких, гипонатриемия, тромбоз вен.

Для успешного лечения пациентов, находящихся на интенсивной терапии, очень важен постоянный мониторинг за состоянием, поддержание витальных функций, регулярный уход. Реабилитационный период включает в себя физиотерапию и необходимые реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление когнитивных и физических функций.

Надо учитывать, что если САК вызвано разрывом аневризмы, требуется дополнительное лечение, предотвращающее повторные кровоизлияния. Прогноз находится в прямой зависимости от множества факторов – тяжести кровотечения, времени начала лечения, общего состояния больного. Ключевое значение для повышения шансов на благоприятный исход имеет своевременная диагностика и выбор адекватных методов лечения.

Основные дискуссии по проблеме тактики ведения пациентов с выявленной аневризмой лежат в плоскости выбора между консервативной и хирургической методиками.  Положение усугубляется тем, что за последнее время количество обращений пациентов с неразорвавшейся аневризмой в отделения нейрохирургии значительно увеличилось, поскольку все доступнее становятся неинвазивные способы ангиографических исследований. Такие патологии в большинстве случаев несут риск внутричерепного кровоизлияния, поэтому требуют пристального внимания. Необходимо тщательно сопоставлять все риски и возможные негативные последствия хирургических вмешательств, изучая их влияние на последующее качество жизни и уровень когнитивных функций пациента.

При решении вопроса об операции в первую очередь определяют степень риска разрыва аневризмы. Если пациенту уже оперировали церебральную аневризму, требуется проводить контрольные обследования, чтобы вовремя выявить и предупредить развитие новых аневризм. Окончательно оценить клинический результат хирургического вмешательства возможно не раньше, чем через шесть месяцев после его проведения. Выписывая больного, делают лишь промежуточную предварительную оценку. Для более точной оценки исхода лечебных воздействий применяют модифицированную шкалу Ренкина либо шкалу исходов Глазго. Согласно статистике при операциях на неразорвавшейся аневризме стойкая инвалидность варьирует в границах 4,1-12,1 процентов, летальный исход - в границах 1,0-2,6 процентов.

Список литературы

1. Галанов А. В., Коновалов А. Н.. Корниенко В. Н. и др. Первый опыт применения установки «Гамма-нож» для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований. Вопр. нейрохир. им. Н. Н. Бурденко. 2007; 1.
2. Коновалов А. Н., Крылов В. В., Филатов Ю. М. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным  кровоизлиянием вследствие разрыва  аневризм сосудов головного мозга. Вопр.  нейрохир. им. Н. Н. Бурденко. 2006; 3.
3. Крылов В. В., Гусев С. А., Титова Г. П., Гусев А. С. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. М.: Аким, 2001.
4. Крылов В. В., Ярцев В. В., Кондаков Е. Н., Пирская Т. Н. Проблемы организации хирургического лечения больных с цереброваскулярной патологией в Российской  Федерации. Вопр. нейрохир. им. Н. Н. Бурденко. 2005; 2.
5. Крылов В. В. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение / В. Крылов, А. Природов, С. Петриков // Болезни сердца и сосудов. – 2008. – №1.
6. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. The Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Blood visualized by Computerized Tomography 1980.
7. Лебедева Е. Р., Колотвинов В. С., Сакович В. П., Медведева С. Ю. Системная дисплазия соединительной ткани и клинические проявления интракраниальных аневризм. Нейрохирургия. 2013;2:42-48. [Lebedeva ER, Kolotvinov VS, Sakovich VP, Medvedeva Syu. Systemic connective tissue dysplasia and the clinical manifestations of intracranial aneurysms.