УДК 616.61-089.87

Острый вторичный пиелонефрит: современные этиологические данные и принципы лечения

Михайличенко Александр Олегович – аспирант кафедры Урологии и нефрологии Дальневосточного государственного медицинского университета

Научный руководитель Антонов Александр Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Урологии и нефрологии Дальневосточного государственного медицинского университета

Аннотация: Микробно-воспалительные заболевания почек продолжают быть актуальной темой не только для клиницистов, но и для исследователей. На сегодняшний день рациональная терапия инфекций мочевых путей (ИМП) является актуальной задачей, поскольку возрастающая антибиотикорезистентность приводит к значительному снижению ее эффективности ранее применяемыми препарата. В обзоре представлены современные сведения об этиологической структуре острого вторичного пиелонефрита, продемонстрированы результаты крупных исследований, данные об устойчивости уропатогенных штаммов микроорганизмов к современным антибиотикам, основные принципы диагностики и лечения с учетом современных данных об антибиотикорезистентности основных уропатогенов.

Ключевые слова: острый вторичный пиелонефрит, антибактериальная терапия, антибиотикорезистентность, «ДАРМИС – 2018», уропатогены.

Острый пиелонефрит – это инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе почки и тубулоинтерстициальной зоне. Чаще всего заболевание вызывают представители семейства Enterobacteriaceae. Основным путем инфицирования является восходящий. Согласно данным статистики, пиелонефрит встречается наиболее часто и занимает 2 место среди урологических заболеваний. Каждый год в России регистрируется от 0,9 до 1,3 млн новых случаев заболевания острым пиелонефритом. Госпитализируется по этому поводу ежегодно более 300 тыс. человек [1].

Согласно клиническим рекомендациям российского общества урологов выделяют первичный острый пиелонефрит (неосложненный), развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей. По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Также выделяют следующие стадии острого пиелонефрита: серозное воспаление, гнойное воспаление, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки [11, 30].

В структуре заболеваний почек острый вторичный пиелонефрит занимает около 14% [38]. Острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне функциональных или структурных нарушений верхних мочевыводящих путей [8,17]. Частота встречаемости острого вторичного пиелонефрита в Российской Федерации составляет 0,8-1,5 на 1000 человек [9, 23]. Ежегодно в РФ регистрируются более 500 тыс. новых случаев заболевания [2, 5].

Важность выделения неосложненного и осложненного течения острого пиелонефрита продиктована необходимостью дифференцированного подхода к терапии. Неосложненный пиелонефрит развивается в амбулаторных условиях у лиц, как правило, не имеющих структурных изменений почек и нарушений уродинамики. Осложненные пиелонефриты имеют высокий риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений, сепсиса; обычно возникают при проведении инвазивных урологических процедур; у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, у страдающих мочекаменной болезнью, аденомой простаты, сахарным диабетом, при иммунодефицитных состояниях [3].

Традиционно наиболее часто встречающимися бактериальными возбудителями инфекций мочевых путей (ИМП) считаются представители порядка Enterobacterales и, в частности, семейства Enterobacteriaceae. При этом основным уропатогеном, вне зависимости от половой принадлежности, возрастной группы и категории пациентов (беременные, дети, взрослые), является Escherichia coli, составляющая по результатам различных исследований от 30 до 95 % случаев всех выделяемых этиологических значимых микроорганизмов. Такой широкий диапазон объясняется зависимостью микробиологического спектра от типа, локализации мочевой инфекции и наличия осложнений, а также увеличением доли других возбудителей при нозокомиальной патологии [20].

Данные, полученные в ходе последнего многоцентрового исследования «ДАРМИС – 2018», демонстрируют сходство этиологической структуры внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов и в целом соответствует результатам, полученным до этого в аналогичных международных и российских исследованиях (таблица 1) [19].    

Таблица 1. Структура возбудителей внебольничных ИМП в России по данным исследования «ДАРМИС – 2018», %.

Кроме представителей семейства Enterobacteriaceae уро- и нефротропизм присущ и грамположительным S. saprophyticus и Enterococcus faecalis. Устойчивость S. saprophyticus объясняется наличием факторов вирулентности – поверхностной липазы и коллагенсвязывающего белка [33]. Грамотрицательные P. aeruginosa и P. mirabilis ответственны преимущественно за внутрибольничные инфекции. ИМП, обусловленные протеем (P. mirabilis), связаны с мочекаменной болезнью – этот микроорганизм переформирует мочевину в аммиак, что повышает водородный показатель (pH) мочи [39]. Кроме бактерий ИМП могут инициировать грибы рода Candida, обсеменяющие мочевые катетеры [43].

В настоящее время культуральное исследование мочи является основным методом диагностики ИМП, выполняемым в бактериологической лаборатории для выделения и идентификации уропатогена, а также определения чувствительности к АБП [12]. Этот анализ обычно занимает 48-72 часа. Внедрение автоматизированных систем ALFRED 60 AST (Alifax, Италия), BD Phoenix (Becton Dickinson, США), VITEK-2 (BioMerieux, Франция) и MicroScan (Beckman, США) значительно повышает эффективность лабораторных исследований и сокращает время получение результата [44].

В диагностику инфекционных заболеваний активно внедряются методы амплификации нуклеиновых кислот [35]. Новые методы диагностики, направленные на быструю и точную идентификацию возбудителей инфекций и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП), обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, имеют важное значение для диагностики и лечения инфекций. Своевременная и точная идентификация и определение чувствительности к уропатогенов к АБП имеет ключевое значение для лечения ИМП, особенно в современных условиях неуклонного повышения уровня резистентности к антибиотикам [19,40,42].

Принципы лечения острой инфекции мочевых путей и острого вторичного пиелонефрита

 Успешные результаты лечения острого вторичного пиелонефрита во многом зависят от своевременного и адекватного восстановления проходимости мочи по верхним мочевым путям (ВМП) и началом рациональной стартовой антибактериальной терапии [4, 15, 17]. Поэтому необходимость устранение причин обструкции мочеточника в неотложном порядке является важнейшим аспектом лечения острого вторичного пиелонефрита. В настоящее время, как правило, это проводится путем дренирования лоханки почки с помощью катетера или стента, введенного в мочеточник в максимально короткие сроки [6]. При невозможности ликвидации обструкции мочеточника ретроградным путем, необходимо провести дренирование ВМП путем чрескожной пункционной нефростомией [26, 27]. При длительном сохранении обструкции мочевых путей происходит стойкое нарушение показателей почечной функции и хронизация процесса, с переходом в хронический пиелонефрит [25]. Данный принцип лечения острого обструктивного пиелонефрита, признан во всем мире, и прежде всего направлен на сохранение и нормализацию функциональной способности почек и профилактику рецидивов заболевания [16]. После нормализации оттока мочи по ВМП, начинается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Выбор препаратов должен базироваться на данных локального госпитального протокола по антибиотикотерапии, с учетом этиологической структуры осложненных инфекций мочевых путей (ОИМП) и резистентности микроорганизмов (выбор антибиотиков, активных в отношении часто встречающихся и наиболее вероятных возбудителей заболевания у данной категории больных) [18, 24].

В основе медикаментозного лечения всех форм пиелонефрита лежат антибактериальные препараты, обоснованный выбор которых все еще является предметом научных дискуссий [22, 34]. На протяжении последних десятилетий во многих странах мира наблюдается значительный рост устойчивости возбудителей инфекций мочевых путей (ИМП) к антимикробным препаратам (АМП) [13]. Исследования, посвященные изучению резистентности уропатогенов, выявили следующую закономерность: в период с 2001 по 2012 гг. резистентность E. coli к фторхинолонам увеличилась с 3,1% до 17,5% [7,37,45]. При этом R. P. Manecksha et al., [36] установили, что резистентность к ципрофлоксацину равна 20,0% у стационарных урологических пациентов и 30,0% в общей популяции людей с урологическими заболеваниями. Использование фторхинолонов в качестве первой линии лечения может оказаться недостаточным в 15,0-67,0 % случаев [24, 31, 32].

По данным последнего многоцентрового исследования, проведенного в Российской Федерации «ДАРМИС 2018» энтеробактерии составили в общей сложности 90,6% от всех выделенных бактериальных возбудителей ИМП. Высокая частота резистентности штаммов E. coli была зарегистрирована к ампициллину (57,7%), амоксициллину/клавуланату (43,0%) и триметоприму/сульфаметоксазолу (36,9%). Чувствительность изолятов E. coli к ципрофлоксацину составила 60,6%. По сравнению с предыдущим исследованием «ДАРМИС 2011» статистически значимо выросла продукция БЛРС – с 8,5% до 27,0%, то также отражено в сниженной чувствительности кишечной палочки к цефалоспоринам (цефепим – 76,5%, цефиксим – 74,6%, цефотаксим – 75,0%, цефтазидим – 76,1% и цефтибутен – 79,5%) [19]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что устойчивость уропатогенов к антибиотикам увеличивается и растет со временем, а, следовательно, необходим пересмотр существующих принципов эмпирической антибиотикотерапии [21, 41].

На сегодняшний день основной проблемой лечения ОИМП является увеличение антибактериальной резистентности и как следствие развитие бактериальных биопленок [14,28,29]. Ассоциированные с биопленкой, высоковирулентные уропатогенные бактерии из группы ESKAPE-E, представляют серьезную глобальную проблему. Эту группу составляют Enterococcus faecium, устойчивая к ванкомицину (VRE), Staphylococcus aureus, устойчивая к метициллину (MRSA), Klebsiella spp., продуцирующая β-лактамазу расширенного спектра, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp., продуцирующая β-лактамазу расширенного спектра (ESBL) [10].

Заключение

К числу основных путей сдерживания растущей резистентности к АМП относятся ускоренная микробиологическая диагностика, регулярный локальный мониторинг антибиотикорезистентности уропатогенов в отделении и стационаре и ограничение использования эмпирической антибиотикотерапии в пользу этиотропной терапии с учётом профиля антибиотикорезистентности возбудителя. Это также чрезвычайно важно в контексте утвержденного плана по реализации Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года, которая включает в себя проведение научных исследований, результаты которых позволят оптимизировать использование антибактериальных препаратов (Распоряжение Правительства Российской Федерации № 2045-р от 25.09.2017). Исключительную важность представляет достижение наибольшей эффективности эмпирической антимикробной терапии (АМТ) конкретного пациента. Для этого необходимо формирование локальной, в рамках отдельной медицинской организации системы мониторинга антибиотикорезистентности с последующим использованием полученных данных для корректировки подходов к антимикробной терапии с учетом локальных трендов антимикробной резистентности (Информационное письмо № 30-5/И/2-9190 от 25.05.2023 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросу организации системы локального мониторинга антимикробной резистентности).

Все вышеизложенное является актуальным, и требует дальнейших исследований в этой области.

Список литературы

1. Аляев, Ю.Г. Урология. Российские клинические рекомендации / Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкарь (ред.). – М.: Медфорум, 2017. – 544 с.
2. Аполихин О. И., Москалева Н. Г., Комарова В. А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России //Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. – №. 4. – С. 4-14.
3. Архипов, Е.В. Современные рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита с позиции доказательной медицины / Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8. – № 6. — С.115—120.
4. Винаров А. З., Локшин К. Л. Современные принципы эмпирической антибиотикотерапии острых инфекций верхних мочевых путей в урологическом стационаре //Эффективная фармакотерапия. – 2012. – №. 39. – С. 49-53.
5. Геворкян А. Р. Проблемы и пути оптимизации организации амбулаторной урологической помощи городскому населению//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2017. – Т. 25. – №. 3. – С. 167-171.
6. Дзеранов, Н. К., Павлов, А. Ю., Бешлиев, Д. А., & Лисенок, А. (2008). Современный подход к удалению коралловидных камней у детей. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2008. – № 34. – С. 77-78.
7. Довгань Е.В., Рафальский В.В., Ходневич Л.В. Фторхинолоны в лечении инфекции мочевыводящих путей: что изменяет антибиотикорезистентность уропатогенов? // Врач. 2012. – № 2. – С. 36 – 39.
8. Каприн А. Д., Гафанов Р. А., Миленин К. Н. Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение //Лечащий врач. – 2011. – Т. 2. – С. 5-11.; Неймарк А. И., Сульдина А. П., Батанина И. А. Применение препарата Канефрон Н в комплексном лечении хронического пиелонефрита //Российский медицинский журнал. – 2014. – №. 6. – С.23-26.
9. Каприн А. Д. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003-2013 гг. //Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. – Т. 2. – С. 4-12.
10. Кисиль О.В., Габриэлян Н.И., Малеев В.В. Устойчивость к антибиотикам – что можно сделать? Терапевтический архив. 2023. – Т 95. –  №1. – С. 90–95.
11. Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А., Беджанян С.К. Экспериментальное моделирование острого пиелонефрита. Урология – 2016. – №4. – С.110-113.
12. Козлов Р.С. Резистентность к антимикробным препаратам как реальная угроза национальной безопасности. РМЖ. 2014. – №4. – С. 32
13. Котов С.В., Пульбере С.А., Беломытцев С.В., Перов Р.А., Алесина Н.В., Желтикова Е.А. Антибиотикорезистентность – новый вызов современной урологии. Экспериментальная и клиническая урология – 2020. – Т.13. – № 5. – С.113-119.
14. Ларцова Е. В., Спивак Л. Г., Морозова О. А. Бактериальная обсемененность мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек //Вестник урологии. – 2015. – №. 2. – С. 34-40.
15. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Берников Е. В. Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит //Урология. – 2008. – №. 5. – С. 3-7.
16. Набока Ю. Л. и др. Резистентность уропатогенов к антибактериальным препаратам у пациентов с острым обструктивным пиелонефритом //Урология. – 2017. – №. 4. – С. 27-31.
17. Неймарк А. И., Сульдина А. П., Батанина И. А. Применение препарата Канефрон Н в комплексном лечении хронического пиелонефрита //Российский медицинский журнал. – 2014. – №. – С. 23-26.
18. Никольская И. Г. и др. Тактика ведения беременности при обструктивном пиелонефрите // Рос. вестник акушера-гинеколога. – 2016.  – Т. 16. – №. 3 – С. 73-78.
19. Палагин И.С. Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018» / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. – 2019.  – Т. 21. – № 2. С.134-146.
20. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А., Палагин И.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. // Федеральные клинические рекомендации// М.: УроМедиа, 2022. – 126 с.
21. Синякова Л. А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита //Эффективная фармакотерапия. – 2016. – №. 11. – С. 34-39.
22. Твердой В.Е., Осколков С.А., Жмуров В.А., Петрова Ю.А., Оборотова Н.В. Сравнительная эффективность антибактериальных препаратов фторхинолонового и b-лактамного рядов в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом. // Урология. – 2012. – №4. – С. 8-12.
23. Цыганова О. А., Боковой С. П., Баланда Р. В. Анализ уронефрологической заболеваемости взрослого населения Архангельской области в 2005-2014 годах //Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. – №1. – С. 15-21.
24. Bischoff S. et al. Empiric antibiotic therapy in urinary tract infection in patients with risk factors for antibiotic resistance in a German emergency department //BMC infectious disease. – 2018. –   18. –  №. 1. - C. 56.
25. Bodro M. et al. Impact of antibiotic resistance on the development of recurrent and relapsing symptomatic urinary tract infection in kidney recipients //American Journal of Transplantation. – 2015. –   15. –  №. 4. – C. 1021-1027.
26. Deveci, Ö., Dede, G., Dede, O., Utanğac, M., Dağgulli, M., Penbegül, N., & Hatipoğlu, N. K. For reliable urine cultures in the detection of complicated urinary tract infection, do we use urine specimens obtained with urethral catheter or a nephrostomy tube? Turkish Journal of Urology. – 2016. – Т.42. – №4. – С.
27. Doizi S., Pearle M. S. Emergency Management of Ureteric Obstruction //Ureteric Stenting. – 2017. – С. 67-74.
28. Holleman F., Schneeberger C., Geerlings S. E. Febrile urinary tract infections: pyelonephritis and urosepsis //Current opinion in infectious diseases. – 2016.  – 29. – №. 1. – C. 80-85.
29. Hsiao C. Y. et al 2014; Kaye K. S., Pogue J. M. Infections Caused by Resistant GramNegative Bacteria: Epidemiology and Management //Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. – 2015. – T. 35. – №. 10. – 949-962.
30. Jeon DH, Jang HN, Cho HS, et al. Incidence, risk factors, and clinical outcomes of acute kidney injury associated with acute pyelonephritis in patients attending a tertiary care referral center. Ren Fail. – 2019. – Т. 41. – №1. – С. 204-210.
31. Johnson J. R. Treatment of ED patients with bacteriuria/pyuria of clinically undetermined significance //The American journal of emergency medicine. – 2017. – Т. 35. – №. 10. – С. 1561.
32. Jorgensen S. et al. Emergency Department Urinary Antibiograms Differ by Specific Patient Group //Journal of clinical microbiology. – 2017. – Т. 55. – №. 9. – С. 2629-2636.
33. Kline, K.A. Characterization of a novel murine model of Staphylococcus saprophyticus urinary tract infection reveals roles for Ssp and SdrI in virulence / R.A. Kline, M.A. Ingersoll, H.V. Nielsen, et al. // Infect. Immunol. – 2010. –Т. 78. – № 5. – С. 1943–1951.
34. Li L., Parwani A.V. Xanthogranulomatous pyelonephritis. // Arch Pathol Lab Med. – 2011.  – Т. 135. – № 5. – С. 671-67
35. Liotti, F.M. Development of a multiplex PCR platform for the rapid detection of bacteria, antibiotic resistance, and Candida in human blood samples / F.M. Liotti, B. Posteraro, F. Mannu [et al.] // Front. Cell Infect. Microbiol. – – Т. 9. – С. 389.
36. Manecksha, R. P., Cullen, I. M., McCullagh, E., Ahmad, S., O'kelly, F., Flynn, R. J., ... & Thornhill, J. A. The changing pattern of antimicrobial resistance within 42 033 Escherichia coli isolates from nosocomial, community and urology patient‐ specific urinary tract infections, Dublin, 1999–2009. BJU international. – 2012. – Т.109 – № 8. – С. 1198-1206.
37. Neulier C. et al. Enterobacteriaceae bacteremia: Risk factors for ESBLPE //Médecine et maladies infectieuses. – 2014. – Т. 44. – №. 1. – С. 32-38.
38. Nicolle L. E. Urinary tract infections //Encyclopedia of Intensive Care Medicine. – 2012. – С. 2359-2364.
39. Nielubowicz, G.R. Host-pathogen interactions in urinary tract infection / G.R. Nielubowicz, H.L. Mobley // Nat. Rev. Urol. – 2010. – Т. 7. – № 8. – С. 430–441.
40. Ny, S. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolates from outpatient urinary tract infections in women in six European countries including Russia / S. Ny, P. Edquist, U. Dumpis [et al.] // J. Glob. Antimicrob. Resist. –  – № 17. – С. 25-34.
41. Rosa R. et al. Antimicrobial resistance in urinary tract infections at a large urban ED: Factors contributing to empiric treatment failure //The American journal of emergency medicine. – 2017. – T. 35. – №. 3. –   397-401.
42. Rafalskiy, V. Distribution and antibiotic resistance profile of key Gramnegative bacteria that cause community-onset urinary tract infections in the Russian Federation: RESOURCE multicentre surveillance 2017 study / V. Rafalskiy, D. Pushkar, S. Yakovlev [et al.] // J. Glob. Antimicrob. Resist. – 2020. – №. 21 – С. 188-194.
43. Sobel, J.D. Candida urinary tract infections – epidemiology / J.D. Sobel, J.F. Fisher, C.A. Kauffman, C.A. Newman // Clin. Infect. Dis. – 2011. – Т. 52. – №. 6. – С. S433–S436.
44. Van den Poel, B. Performance and potential clinical impact of Alfred60AST (Alifax®) for direct antimicrobial susceptibility testing on positive blood culture bottles / B. Van den Poel, P. Meersseman, Y. Debaveye [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – – Т. 39. – № 1. – С. 53-63.
45. Ward, E., Khawcharoenporn, T., Vasoo, S., & Singh, K. High rates of quinolone resistance among urinary tract infections in the ED. The American journal of emergency medicine. – 2012. – Т. 30. – № 1. – С. 68-74.