УДК 616.8-056.76

Спинальная мышечная атрофия: новые возможности диагностики и лечения

Маркова Александра Александровна – студентка Северного государственного медицинского университета.

Джафарова Зохра Эйвазовна – студентка Северного государственного медицинского университета.

Аннотация: Спинальная мышечная атрофия (СМА) является одним из наиболее тяжелых наследственных заболеваний, приводящих к поражению нервно-мышечного аппарата с последующей инвалидностью или летальным исходом. Весьма трудны диагностика и поиск эффективной стратегии терапии СМА из-за клинической мимикрии с другими неврологическими заболеваниями, объединяющимися в «синдром вялого ребенка». В связи с этим были предприняты организационные мероприятия по ранней и достоверной диагностике заболевания.

Выявление СМА в России с 2023 года возможно на уровне неонатального скрининга. Ранняя диагностика заболевания способствует своевременному лечению, профилактике инвалидности, снижению детской смертности, препятствует развитию серьезных клинических осложнений. 

В данной статье рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения СМА, приводится обоснование введения неонатального скрининга СМА.

Ключевые слова: спинальная мышечная атрофия (СМА), неонатальный скрининг, наследственное заболевание, новорожденные.

Актуальность. Спинальная мышечная атрофия (СМА) является одним из наиболее тяжелых наследственных заболеваний, раннее выявление которого способствует своевременному лечению, профилактике инвалидности, снижению детской смертности, препятствует развитию серьезных клинических проявлений и осложнений. 

Весьма трудны диагностика и поиск эффективной стратегии терапии СМА из-за клинической мимикрии с другими неврологическими заболеваниями, объединяющимися в «синдром вялого ребенка». В связи с этим были предприняты организационные мероприятия по ранней и достоверной диагностике заболевания. Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова разработал и предложил пилотный проект неонатального скрининга на СМА и первичные иммунодефициты, который стартовал в апреле 2022 года. Первыми к нему присоединились Владимирская и Рязанская области. Определенно, неонатальный скрининг является оптимальным способом выявления больных СМА на пресимптоматической стадии. [6]

Цель исследования - систематизация полученной из доступных литературных источников информации по вопросам этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения СМА, обоснование введения неонатального скрининга СМА.

Материалы и методы. Выполнен поиск и анализ литературных источников в электронных базах PubMed и eLIBRARY за период с 2018 по 2023 гг.

Результаты и обсуждение. СМА является наследственным нейромышечным заболеванием с дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга или ствола головного мозга, преимущественно с аутосомно-рецессивным типом наследования. Причина заболевания кроется в наличии мутации в гене SMN1 (Survival Motor Neuron), локализующейся на длинном плече хромосомы 5 (5q13), которая ведет к дефициту белка выживаемости мотонейронов. [2]

Частота СМА в популяции составляет от 1:6000 до 1:10000 живорожденных детей. Частота носительства мутации в гене SMN1 в России — 1:36 человек. [5]

В России Государственный регистр пациентов с диагнозом СМА не велся до 2016 года. Благотворительный фонд «Семьи СМА» исправил данную ситуацию. За это время удалось собрать информацию о 989 пациентах и 250–300 умерших. В 2020 году медикаментозным лечением в России были обеспечены лишь 129 больных. [3]

Основой клиники при СМА является вялый тетрапарез, который определяется как симптомокомплекс «вялого ребенка». Данная клиническая картина наблюдается и при других врожденных патологиях (мышечных дистрофиях, полиневропатиях и заболеваниях с поражением нервно-мышечного аппарат), что затрудняет диагностику. [5]

В зависимости от возраста появления первых клинических симптомов и степени тяжести двигательных нарушений выделяют несколько типов проксимальной СМА. Тип 0 - новорожденные с арефлексией, лицевой диплегией, дыхательной недостаточностью, дефектами межпредсердной перегородки и контрактурами суставов, не могут прожить более 6 месяцев. Младенцы с СМА типа 1 (болезнь Верднига-Хоффмана) имеют гипотонию, плохой контроль головы и сниженные или отсутствующие сухожильные рефлексы до 6-месячного возраста. Никогда не достигают способности сидеть без посторонней помощи. По мере ослабления мышц языка и глотки эти дети подвергаются риску аспирации. До 2-х лет жизни развивается дыхательная недостаточность. Дети с СМА 2 типа способны сидеть без посторонней помощи, но никогда не могут самостоятельно ходить. При этой форме прогрессирующая проксимальная слабость ног больше, чем слабость в руках. Могут развиться контрактуры суставов и анкилоз нижней челюсти. 3 тип СМА (болезнь Кугельберга-Веландера) проявляется прогрессирующей слабостью в ногах. В отличие от 2-го типа, эти дети избавлены от сопутствующих заболеваний и практически не имеют слабости дыхательных мышц. СМА 4 типа - относительно благоприятный вариант течения болезни с минимальным моторным дефицитом и средней продолжительностью жизни. Манифестирует этот тип во взрослом возрасте - 30 лет или позже, но может иметь ювенильное начало. [2,3]

Для диагностики СМА используется комплекс методов: генеалогический анализ, неврологический осмотр, электронейромиография и молекулярно-генетические методы, что важно при уточнении генотипа каждого отдельного пациента или носителя. [1]

Диагностика проводится на сухом пятне крови новорожденного. Анализ осуществляется на базе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова». Определяются делеции экзонов 7 и 8 гена SMN1. Тестирование новорожденных на наличие наследственных заболеваний с января 2023 года выросло с 5 до 36 нозологий. В этот перечень вошла СМА. Данный анализ позволяет выявить наличие заболевания у ребенка, а не установить предрасположенность к болезни, что позволяет незамедлительно начать терапию. [5]

На территории Архангельской области тестирование проводится на 5 заболеваний (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, галактоземия, муковисцидоз, адреногенитальный синдром), на остальные - в медико-генетическом центре. Готовность ответов составляет не более 2 суток. В Перинатальном центре Архангельской области к настоящему времени обследовали 332 новорожденных по новой программе неонатального скрининга. У 4 детей была заподозрена врожденная патология. В таких случаях новорожденные приглашаются для повторного забора биологического материала, и он отправляется в медико-генетический центр Москвы для подтверждения диагноза.

Для оценки функционального двигательного статуса пациента с диагнозом СМА используют специально разработанные шкалы: тест Филадельфийской детской больницы для оценки двигательных функций у младенцев с нервно-мышечными заболеваниями (CHOP INTEND - The Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Development), расширенная шкала оценки моторных функций больницы Хаммерсмит (HFMSE - The Hammersmith Functional Motor Scale Expanded), шкала HINE (Hammersmith Infant Neurological Exam) для оценки двигательной активности у ребенка со СМА I. [1]

Наиболее точным инструментальным методом исследования СМА является игольчатая электромиография, позволяющая выявить поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, определить степень денервационной активности. [1]

Разработка лекарств для СМА в течение последнего десятилетия достигла значительного прогресса, что изменило исход заболевания для многих больных. В настоящий момент известны 4 препарата для патогенетической терапии: Спинраза (нусинерсен); Золгенсма (онасемноген абепарвовек); Эврисди (рисдиплам); Бранаплан – проходит клинические исследования. Данные препараты воздействуют на локусы пораженного гена SMN1, отвечающего за синтез белка SMN, который необходим для развития моторных нейронов. В Российской Федерации официально зарегистрированы «Спинраза», «Золгенсма» и «Эврисди». [1,4]

Первым препаратом, получившим одобрение для лечения СМА, является Спинраза. Препарат вводится интратекально (болюсная инъекция в течении от 1 до 3 минут с использованием иглы для спинальной анестезии) и увеличивает концентрацию белка SMN. [3]

Онасемноген абепарвовек - препарат для генозаместительной терапии, который приводит к замене отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию. Результатом является нормализация выработки белка выживаемости мотонейронов. Рекомендуемая доза составляет 1,1 × 10¹⁴ вектор-геномов на 1 кг массы тела, вводимых в виде однократной внутривенной инфузии в течение 60 мин. В 2019 году было одобрено внутривенное введение препарата в первые два года жизни независимо от тяжести заболевания. Эффективность тем выше, чем раньше осуществлено однократное введение. [2,3]

Пациентам со СМА рекомендуются пищевые продукты, обогащѐнные витаминами Е и В, лецитином и аскорбиновой кислотой, участвующими в синтезе коллагена и обладающими антиоксидантной активностью. [1]

Для детей со СМА важна вакцинопрофилактика, из-за высокого риска развития инфекционных заболеваний, которые могут усилить прогрессирование дыхательной недостаточности. Вакцинация вариабельна в зависимости от уровня иммунитета детей со СМА: дети с нормальным иммунитетом вакцинируются по календарю; дети с признаками иммунодефицитного состояния вакцинируются только инактивированными вакцинами, показана дополнительная вакцинация от гриппа и пневмококка; вакцинировать можно в любом возрасте; показана дополнительная вакцинация, которая не входит в национальный календарь (от ветряной оспы, менингококковой инфекции и др. [5]

Заключение. Таким образом, диагностика СМА в России с 2023 года возможна на уровне неонатального скрининга. Включение скрининга на СМА чрезвычайно важное обстоятельство, так как заболевание приводит к тяжелому поражению нервно-мышечного аппарата с последующей инвалидностью и даже летальному исходу. Чем раньше начата патогенетическая терапия и комплексное поддерживающее лечение, в том числе занятие физкультурой, тем более полную функциональную активность пациента удастся сохранить. Государственной программой предусмотрено бюджетное финансирование лечения пациентов с СМА в связи с чрезвычайно высокой стоимостью препаратов. [1,3]

Список литературы

1. Айрапетян Э.Н. Спинальная мышечная атрофия // Здоровье нации в XXI веке. 2021. №2. С. 122-125.
2. Артемьева С.Б., Папина Ю.О., Шидловская О.А. Опыт применения генозаместительной терапии препаратом Золгенсма® (онасемноген абепарвовек) в реальной клинической практике в России // Нервно-мышечные болезни. 2022. Т. 12, № 1. С. 29-38.
3. Баранова В. В. Спинальная мышечная атрофия // Modern Science. 2021. № 1-2. С. 226-229.
4. Кобякова О.С., Стародубов В.И., Витковская И.П., Зеленова О.В., Абрамов С.И., Оськов Ю.И. Поперечное исследование «Федеральный регистр пациентов с генетически подтвержденным диагнозом спинально-мышечная атрофия ФРПСМА» Обоснование и дизайн исследования. Первые результаты // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. №2. С.279-280.
5. Намазова Л.С. Спинальная мышечная атрофия: комплексный подход к заболеванию // Педиатрическая фармакология. 2021. Т. 18, № 2. С. 163-164.
6. Намазова Л.С. Стартовал пилотный проект массового неонатального скрининга на СМА и первичные иммунодефициты // Педиатрическая фармакология. Т. 19, № 2. С. 232-233.