УДК 61

Проблемы диагностического поиска и лечения затяжного течения пневмонии в практике педиатра

Хачатрян Милена Врежевна – студент Лечебного факультета Ставропольского государственного медицинского университета

Пилова Жанета Анзоровна – студент Лечебного факультета Ставропольского государственного медицинского университета

Ходий Анна Леонидовна – студент Лечебного факультета Ставропольского государственного медицинского университета

Аннотация: Пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Ранее выявление источника пневмонии, правильно подобранное лечение позволит избежать случаев затяжного течения пневмонии и осложнений, связанных с этим. Пневмонии до настоящего времени считаются наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до 5 лет повсеместно.

Ключевые слова: затяжная пневмония, внебольничная пневмония, анемический синдром, экссудативный плеврит.

Введение

Пневмония у детей – одно из самых частых, серьезных, потенциально угрожающих жизни заболеваний. В последние годы изменилось клиническое течение болезни, нарастает количество случаев затяжного течения пневмонии [1-2].

На практике серьезными проблемами являются ранняя диагностика и правильно подобранное лечение. Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей является Streptococcus pneomoniae [3].

Пневмония может развиться в любом возрасте, но чаще всего она возникает у детей раннего возраста. Ежегодно в мире регистрируется приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Тяжелое течение пневмонии наблюдается в 7-13% случаев и обусловливает до 11-20 миллионов госпитализаций каждый год [4].

В экономически благополучных странах распространенность пневмонии в педиатрической популяции в среднем составляет от 5 до 10 случаев на 1000 детей. В России заболеваемость пневмонией у детей сопоставима с уровнем анализируемых показателей ведущих мировых держав [5].

Согласно принятой в России классификации, пневмония определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме [4, 6].

Значительно снизился уровень летальности от внебольничной пневмонии после создания вакцинации от пневмококковой инфекции. Так, в США заболеваемость снизилась на 78%. В странах с развитой экономикой после введения национальных программ по вакцинопрофилактике случаи смерти от пневмококковых заболеваний встречаются в первую очередь у пациентов с иммунодефицитом, дисфункцией селезенки или при различных случаях органной недостаточности. В РФ вакцинация против пневмококка введена в национальный календарь с января 2015 г. [7].

Таким образом, благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой, а также своевременным и адекватным назначением антибактериальных средств. В связи с этим, представляет интерес клиническое наблюдение случая затяжного течения внебольничной пневмонии.

Больной Г., 1 год 5 месяцев, со слов матери, ребенок болен с 18.05.2022 г., когда впервые появились жалобы на кашель, затрудненное носовое дыхание, параллельно с прорезыванием зубов (лечение амбулаторное, симптоматическое). С 20.05.2022 г. отмечалось повышение температуры тела до 39,2 С. 22.05.2022 г.  в связи с частыми эпизодами повышения температуры тела, присоединившейся одышкой, обратились в стационар – ДКБ № 2 г. Грозный, где ребенок находился по 9.06.2022 г. с клиническим диагнозом: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Экссудативный плеврит. Анемия.

Пациент получал – антибактериальную терапия: Цефтриаксон, 6 дней, в/в, 80 мг/кг/сут., 1 раз в день, Амоксиклав – 10 дней, в/в, 90 мг/кг/сут., Ванкомицин – 10 дней, в/в, 40 мг/кг/сут., Амоксиклав – 2 дня, перорально (с 8.06 по 9.06.2022 г.); Преднизолон по 9 мг 1 раз в день, перорально, 5 дней, затем 2 дня – отмена. КТ от 27.05.2022 г. – определяется выраженно скопление жидкостного содержимого в плевральной полости слева до 25 мм, с осумкованным содержимым в верхней доле слева. В нижней доле слева определяется тотальная воспалительная консолидация с сохранным просветом бронхов. Проведена плевральная пункция 27.05.2022 г. – получен серозный выпот в обьеме 2мл. На фоне проведенной терапии, состояние стабильное, сохраняется повышение фебрильной лихорадки (каждые 8 часов; температура тела повышалась до субфебрильных цифр только в период приема преднизолона), анемического синдрома, рентгенологически - без динамики. Родители забрали ребенка из стационара под расписку, самостоятельно обратились в приемное отделение КДКБ г. Ставрополя. Ребенок госпитализируется в инфекционное отделение 10.06.2022 г.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от II беременности (I беремен. – мальчик, здоров), протекавшей на фоне ОРВИ во II половине беременности, без повышения температуры тела. Прививки в роддоме: БЦЖ; Гепатит В, далее не вакцинирован. Р. Манту не проводилась. С 4-х месяцев жизни ребенка проживают на территории военной части г. Шали. Масса при рождении – 3250 г, рост – 53 см.

Нервно-психическое – соотвествует возрасту, физическое развитие (1-й месяц +850г, 2-3 мес. +1575 г, далее по 400 г в месяц; в 1 год – масса – 10 кг).

Перенесенные заболевания: анемия I степени (3 мес.); ОРВИ 4 раза в год, амбулаторное лечение. Аллергологический анамнез: не отягощен.

При поступлении отмечается температура: 37,4°С ЧДД: 52 в 1 мин. ЧСС: 118 в 1 мин. АД: 80/55 мм.рт.ст. SpO2 – 96%.

Общее состояние ребенка тяжелое по характеру основного заболевания, обусловленное интоксикационным, анемическим синдромами, изменениями со стороны дыхательной системы. Самочувствие ребенка страдает не выраженно при нормальной температуре тела и резко меняется при лихорадке - ребенок вял, адинамичен. Кожные-покровы влажные, чистые. Кашель влажный. Одышка в покое. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторно-коробочный звук справа, притупление легочного звука слева по всей задней поверхности. Аскультативно с двух сторон - жесткое, проводится во все отделы, слева ослаблено, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта розовая, чистая, отмечается гиперсаливация, прорезывание зубов. Печень выступает из-под края реберной дуги на +2см+2см+2,5см, плотно-эластической консистенции. Мочеиспускание и стул, согласно матери, без особенностей.

В общем анализе крови в динамике выявлены анемический синдром (HGB 85 г/л), тромбоцитоз (PLT 552*10⁹/л). В биохимическом анализе крови – повышен СРБ (24,2 мг/л). Коагулограмма – повышенный уровень Д-димера (6,47 мкг/мл). ПЦР исследования ХУМ-положительные IgM к уреаплазме, хламидиям и микоплазме.

IgG к SARS-CoV-2 – положительные.

Результаты инструментальнах методов исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты инструментальных методов исследования в г. Ставрополе.

Метод	Результаты исследования
УЗИ ОБП	Гепатомегалия без структурных изменений паренхимы
УЗИ плевральных полостей	Скопление неоднородной жидкости в левой плевральной полости  до 35 мл
Рентген ОГП	Левосторонней полисегментарной пневмонии, осложненная плевритом, вероятно, со скоплением жидкости в левой плевральной  полости
Бронхоскопия	Двусторонний слизисто-гнойный эндобронхит. Локальный левосторонний нижнедолевой слизисто-гнойный эндобронхит
ЭКГ	Синусовая тахикардия
ЭхоКГ	Митральная, трикуспидальная регургитация на клапане и легочной артерии 1 степени. Умеренная дилатация левых отделов сердца. Умеренная гипертофия миокарда левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка и  межжелудочковой перегородки. ФВ - 61%.

На основании данных полученных с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту поставлен              диагноз:

Основной: Внебольничная нижнедолевая левосторонняя (ХУМ+Acinetobacter baumanii) пневмония, тяжелой степени тяжести, осложненная.

 Осложнение: R09.1 Экссудативный плеврит слева.

 Сопутствующий: А16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

U07.1 Новая коронавирусная инфекция (SARS-COv-2), реконвалесцент. D64.9 Анемия II степени инфекционного генеза. I42.0 Инфекционно-токсическая кардиопатия. НК0. B37. Кандидоз кишечника.

В отделении проведено лечение: Цефтриаксон  по 500 мг на 10 мл 0,9% р-р NaCL 2 раза в день, в/в, струйно, медленно (7 дней); Азитромицин по 10мг/кг/сут - 1 раз в день 11 дней, по 5 мг/кг/сут - 3 дня, перорально; Ципрофлоксацин 2 мг/мл по 45 мл 2 раза день в/в струйно 4 дня; затем Ципрофлоксацин в табл. 80 мг 2 раза в день, 11 дней перорально; Линезолид (Селезолид) по 90мг (45мл) 3 раза в день, в/в, медленно, капельно (10 дней); Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день перорально; Спиронолактон (Верошпирон) по 8 мг – 2 раза в день; Ингаляции с Ацетилцистеин+Тиамфеникол (Флуимуцил ИТ АБ) по 125 мг 2 раза в день; с 0,9% раствором Натрия хлорида по 2 мл 2 раза в день; ККБ по 25 мг 1 раз в день в/в; Диосмектит (Неосмектин) 1п. 2 раза в день; При повышении температуры тела свыше 38,2С – Нимесулид (Нимулид) 2,5 на прием; Ингаляции Будесонид (Пульмибуд) 250 мг/мл по 2 мл + Ипратропия бромид (Атровент) по 7 капель – 2 раза в день; с Амикацином по 200 мг +  2 мл 0,9% р-р NaCl 2 раза в день (утро, вечер); Интерферон альфа-2d (Гриппферон) 500 МЕ 1 доза  2 дозы – 3 раза в день, назально; Флуконазол по 50 мг 1 раз в день, перорально, 21 день; Левокарнитин (Элькар) 30% по 7 капель 2 раза в день; Сахаромицеты буларди (Энтерол) по 250 мг 2 раза в день, 10 дней.

20.06.2022г. проведена лечебно-диагностическая бронхоскопия, выполнена санация, лаваж бронхиального дерева раствором NaCl 0.9% (15мл).

За время нахождения на стационарном лечении наблюдалось улучшение по анемическому синдрому, купировалась лихорадка и повысился аппетит. Однако положительной динамики по данным рентгенологического рисунка не наблюдалось.

На фоне приема азитромицина купировалась лихорадка, наблюдалось повышение аппетита и улучшение анемического синдрома. Но рентгенологический рисунок сохранялся. 

Далее пациент находился в отделении клинической иммунологии и ревматологии в ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России г. Москвы с 18.07.2022 г. по 09.08.2022 г. В результате дальнейшего дообследования в НИИ Пирогова выявлено положительная динамика по анемическому синдрому (HGB 97 г/л). Учитываю отсутствие динамики рентгенологического исследования проведена дифференциальную диагностику с течением первичного иммунодефицита, в связи с чем проведено иммунофенотипирование и исключен первичный иммунодефицит.

Результаты инструментальных методов исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты инструментальных методов исследования в г. Москва.

Метод	Результаты исследования
КТ ОГК	Картина осумковонного плеврита/эмпиемы плевры, ателектаза-пневмонии нижней доли и части верхней доли левого легкого. Лимфаденопатия
УЗИ ОБП	умеренная гепатоспленомегалия. мезангиит
УЗИ плевральных полостей	В левой плевральной полости определяется жидкостное  скопление размерами 29х14х22 мм (объём 5 мл) с мелкодисперсной взвесью.
Рентген ОГП	Левосторонный осумкованный плеврит. Эмпиема плевры слева?
ЭКГ	Синусовый ритм с ЧСС 120-130 в мин
ЭхоКГ	Диастолическая функция Лж не изменена. Дополнительные патологические эхо-сигналы в полостях сердца и на клапанах не выявлены. Давление в правых отделах в пределах возрастной нормы. Физиологическая регургитация на ТК и клапане ЛА. Минимальный выпот в полости перикарда.

На основании данных полученных с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту поставлен диагноз: Левосторонняя полисегментарная пневмония, осложненный Эмпиемой плевры.

Пациент получал лечение: Кларитромицин – (250 мг/5мл) 1 мл х 2 р/сут – 8 дней; Бисептол – 240 мг/сут ежедневно – 6 дней; Фолиевая кислота – 1 мг/сут; Феррум-Лек – 50 мг/мл х 1 р/сут; Називин – по 1 кап х 2 р/д.

За период с 18.07.2022 г.  по 09.08.2022 г. у пациента по данным КТ ОГК (04.08) – положительная динамика в виде уменьшения воспалительных изменений в левом легком, уменьшение его компрессии. А также положительная динамика по данным УЗИ плевральных полостей: уменьшение объема жидкостного скопления.

Причина возникновения эмпиема – иммуносупрессорная терапия (преднизолон), которая проводилась из-за левосторонней пневмонии, вызванной атипичной флорой.

Пациенту даны рекомендации по продолжению приема антибактериальной и противоанемической терапии, контроль общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимического анализа крови, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза, ЛДГ, СРБ, ОАМ, 1 р в 3 месяца и по показаниям. Плановая госпитализация 24.10.2022 г.

Заключение

Широкое распространение острых пневмоний представляет большую опасность для детей. Современная правильная лабораторная диагностика острых пневмоний, оценка тяжести течения болезни с учетом сопутствующих заболеваний, правильный выбор антибактериальной терапии позволяет полному выздоровлению детей от пневмонии, снижению осложнений и летальности от пневмоний.

Список литературы

1. Бакрадзе М.Д., Гадлия Д.Д., Рогова О.А., Хохлова Т.А., Таточенко В.К. О проблемах диагностики и лечения пневмоний у детей // ПФ. 2015. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/o-problemah-diagnostiki-i-lecheniya-pnevmoniy-u-detey.
2. Шамсиев Ф.М., Мусажанова Р.А., Таджиханова Д.П., Шамсиева Л.A., Шарипова Н.П. Сосвременная оценка цитокинового статуса у детей с внебольничной пневмонией затяжного течения. // Academic research in educational sciences. 2021. № 9. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-otsenka-tsitokinovogo-statusa-detey-s-vnebolnichnoy-pnevmoniey-zatyazhnogo-techeniya.
3. Каримджанов И.А., Исканова Г.Х., Исраилова Н.А. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у детей // ЗР. 2016. № 1 (69). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-vnebolnichnoy-pnevmonii-u-detey.
4. Клинические рекомендации Внебольничная пневмония у детей, 2022 г.
5. Коровина Н.А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Принципы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей раннего возраста // ВСП. 2007. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/printsipy-antibakterialnoy-terapii-vnebolnichnyh-pnevmoniy-u-detey-rannego-vozrasta
6. Ковтун Т.А., Тутельян А.В., Шабалина С.В. Особенности течения пневмоний у детей и принципы терапии // Эпидемиология и инфекционные болезни. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-techeniya-pnevmoniy-u-detey-i-printsipy-terapii.
7. Сергеева Е.В., Петрова С.И. Внебольничная пневмония у детей. Современные особенности // Педиатр. 2016. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vnebolnichnaya-pnevmoniya-u-detey-sovremennye-osobennosti.