УДК 618

Нарушение ритма сердца при беременности

Вопаев Алияр Розумбай Оглы – клинический ординатур кафедры Акушерства, гинекологии и репродуктологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Аннотация: Работа представляет собой обзор литературы по нарушению ритма сердца у беременных женщин. Нарушение сердечного ритма у беременных может привести к различным осложнениям и негативно повлиять на исход беременности. Рассматриваются причины возникновения аритмий, их диагностика и лечение в период беременности.

Ключевые слова: беременность, роды, осложнения беременности, аритмия, тахикардия.

Физиологическая адаптация к беременности вызывает значительные изменения в сердечно-сосудистой системе, позволяющие женщине справляться с возросшими метаболическими потребностями растущего плода. Если у женщин с нормальной структурой и функцией сердца адаптация проходит успешно, то у женщин с сердечными заболеваниями может развиться декомпенсация, которая может привести к значительным осложнениям беременности и даже к гибели плода и матери. Изменения в сердечно-сосудистой системе значительны и происходят уже в первом триместре беременности, поэтому беременность может стать тем периодом, когда ранее не диагностированные заболевания становятся явными в результате снижения сердечного резерва (Adamson и др., 2011).

Беременность ассоциируется с увеличением частоты сердечных сокращений на 15-25% по сравнению с исходным уровнем, начиная с первого триместра, достигая пика в третьем триместре и возвращаясь к состоянию до беременности к 10 дням послеродового периода (Visentin и др., 2017). К 24 неделям беременности объем плазмы увеличивается на 40%, при этом непропорционально меньшее увеличение массы эритроцитов на 30% приводит к снижению уровня гемоглобина в сыворотке крови и предрасполагает к развитию дилюционной анемии (Litmanovich и др., 2014). Раннее прогрессирующее увеличение сердечного выброса на 30% происходит в первом и втором триместрах и в 24 недели может достигать 45% по сравнению с исходными значениями. При беременности двойней сердечный выброс еще на 15% выше, чем при одноплодной беременности. На ранних сроках беременности увеличение сердечного выброса происходит за счет увеличения ударного объема, а на более поздних сроках – за счет увеличения частоты сердечных сокращений, так как в третьем триместре ударный объем уменьшается из-за компрессии сосудов кавальной системы (Adeyeye и др., 2016).

Аритмии являются одними из наиболее распространенных кардиологических заболеваний при беременности (Коледаев, Коледаева, 2019). Частота сердечных аритмий при беременности растет (Vaidya и др., 2017). В возникновении аритмий участвуют такие факторы, как повышенное растяжение миокарда, вызванное гиперволемией, увеличение активности катехоламинов при беременности и гормональные влияния на миокард (Shotan и др., 1997; Bett, 2016). В качестве факторов, способствующих этому, называют повышенную раздражимость миокарда, изменение рефрактерности миокарда и повышенную возбудимость сердца (Furenas и др., 2017). Описано «электрическое ремоделирование» при беременности («гестационное ремоделирование»), проявляющееся такими изменениями ЭКГ, как увеличение частоты сердечных сокращений и удлинение интервала QT, предрасполагающими к аритмической активности (Goya и др., 2016; Слатова, 2021). При беременности отмечается более высокая частота преждевременных дополнительных систол предсердий и желудочков, которые могут провоцировать развитие аритмий. Важно отметить, что структурные заболевания сердца, обусловленные врожденными причинами, стали относительно чаще встречаться при беременности, поскольку все большее число женщин с врожденными пороками сердца доживают до зрелого возраста (Намазов, Каратаева, 2019).

В некоторых случаях аритмии, существовавшие до беременности и протекавшие бессимптомно, могут стать манифестными, что, возможно, связано с гемодинамическими изменениями во время беременности. Наиболее распространенными аритмиями, отмечаемыми во время беременности, являются преждевременная желудочковая и предсердная эктопия, регистрируемые у 50-60% беременных женщин, причем большинство из них разрешаются после родов (Shotan и др., 1997; Абдуева и др., 2014). Также сообщается о повышенном риске развития жизнеугрожающих сердечных событий в послеродовом периоде у пациенток с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (Усеинова и др., 2021).

Диагностика и мониторинг нарушений сердечного ритма у беременных во многом аналогичны таковым у небеременных. Беременные, у которых наблюдается учащенное сердцебиение, а также женщины без симптомов, но с диагностированными аритмиями, должны проходить комплексное обследование, включающее в себя холтеровское мониторирование ЭКГ и, при необходимости, электрофизиологическое чреспищеводное исследование для диагностики и определения механизма тахикардии и, при необходимости, обеспечения купирующей терапии. Холтеровское мониторирование во время беременности рекомендуется проводить через определенные промежутки времени (28–30 недель до родов и через 2 месяца после родов). Для исключения заболеваний сердца необходимы дальнейшие исследования при выявлении нарушений ритма у здоровых беременных (Бухонкина, 2014; Киргизова и др., 2019).

Нарушения сердечного ритма, как правило, сопутствуют порокам сердца, а также заболеваниям дыхательной системы, нарушениям работы щитовидной железы, электролитным дисбалансом и ряду других заболеваний. Оценка течения предыдущих беременностей имеет важное значение. Для выявления и понимания нарушений сердечного ритма и их первопричин в первой половине беременности целесообразно направлять пациенток на обследование в кардиологическое отделение многопрофильной больницы. Во второй половине беременности пациенток следует направлять в отделения патологии родильных домов. Беременные, у которых в анамнезе наблюдались аритмии или наблюдались нарушения ритма во время предыдущих беременностей, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением у терапевта или кардиолога (Раиса, 2020).

Все антиаритмические препараты обладают потенциальными побочными эффектами как для матери, так и для плода, поэтому в первом триместре беременности их применения следует по возможности избегать. Как правило, вначале следует использовать наименьшую рекомендованную дозу и регулярно контролировать клиническую реакцию. Наибольшее беспокойство у матери вызывают проаритмии, такие как пируэтная тахикардия вследствие чрезмерного удлинения интервала QT (Белокриницкая и др., 2022).

Класс I (препараты, блокирующие натриевые каналы). Хинидин имеет безопасен и эффективен при лечении аритмий. Однако в настоящее время он используется редко, и во избежание проаритмии необходим контроль уровня сывороточного железа. Прокаинамид аналогичен хинидину и может вводиться внутривенно. Он хорошо переносится и эффективен для купирования материнских аритмий, но не подходит для длительной терапии, так как может вызывать волчаночноподобный синдром. Все препараты класса IA должны вводиться в стационаре при постоянном мониторинге сердечной деятельности. Лидокаин используется в основном для лечения острых желудочковых аритмий и широко применяется во время беременности при хорошей переносимости. Мексилетин, аналогичный пероральный антиаритмик, имеет ограниченный опыт применения при беременности. Пропафенон и флекаинид, относящиеся к классу IC, обычно хорошо переносятся во время беременности. Флекаинид не рекомендуется применять у пациенток с предшествующим инфарктом или пороком сердца, но он эффективен для лечения аритмий матери и плода. Ограниченные данные свидетельствуют о безопасности пропафенона в третьем триместре беременности. Оба препарата противопоказаны пациенткам с перенесенным инфарктом миокарда (Page и др., 1995).

Класс II (b-адренергические блокаторы). В-адренергические блокаторы широко используются в качестве препаратов первой линии для лечения аритмий во время беременности. Основной проблемой, связанной с b-блокаторами, является их потенциальное влияние на внутриутробный рост, хотя данные по этому вопросу противоречивы. В одном из исследований была обнаружена задержка роста у младенцев, получавших атенолол в течение первого триместра беременности. Трудно определить, чем конкретно вызвана задержка роста, но рекомендуется по возможности избегать применения b-блокаторов, особенно атенолола, в течение первого триместра беременности. Предпочтительнее использовать кардиоселективные b1-антагонисты, например, метопролол (Frishman, Chesner, 1988).

Класс III (препараты, блокирующие калиевые каналы). Препараты класса III блокируют калиевые каналы, удлиняя интервал QT. К ним относятся амиодарон, соталол, дронедарон, дофетилид и ибутилид. Амиодарон – мощный антиаритмик, применяемый для лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий. Он может оказывать неблагоприятное воздействие на плод, включая гипотиреоз и врожденные аномалии. Его следует избегать в первом триместре беременности, а во время беременности он противопоказан, за исключением случаев, угрожающих жизни. Соталол – препарат, обладающий свойствами некардиального селективного антагониста β-рецепторов. Его применение во время беременности ограничено и рекомендуется соблюдать осторожность. Дофетилид одобрен для лечения фибрилляции предсердий и подходит для пациентов с перенесенными инфарктами и сердечной недостаточностью. Он связан с риском развития torsade de pointes и должен назначаться под тщательным наблюдением (O’Hare и др., 1980; Ovadia и др., 1994).

Класс IV (препараты, блокирующие кальциевые каналы). К препаратам, блокирующим кальциевые каналы и обладающим выраженным антиаритмическим действием, относятся верапамил и дилтиазем. Сообщалось о благоприятных результатах применения верапамила для лечения острой суправентрикулярной тахикардии у беременных, за исключением случаев возникновения гипотензии. В целом, блокаторы кальциевых каналов относительно хорошо переносятся беременными, однако из-за отдельных сообщений о неблагоприятном воздействии на плод следует соблюдать осторожность и в первую очередь рассматривать альтернативные методы лечения (например, аденозин для купирования суправентрикулярных аритмий). При использовании верапамила во время беременности предпочтение отдается верапамилу, что основано на более обширном опыте применения этого препарата (Klein, Repke, 1984).

Большинство аритмий при беременности носят доброкачественный характер. Потенциальный риск повышения сердечной заболеваемости и смертности существует для матери и плода, особенно у женщин со структурными пороками сердца. Для обеспечения безопасного протекания беременности необходимы ранняя оценка, диагностика и соответствующее лечение нарушений сердечной деятельности.

Список литературы

  1. Абдуева Ф. М., Шмидт Е. Ю., Яблучанский Н. И. Желудочковая экстрасистолическая аритмия у беременных //Український кардіологічний журнал. – 2014. – №. 1. – С. 102-110.
  2. Белокриницкая И. Е., Ким С. В., Делягин В. М. Клинический случай приобретенного удлинения интервала QT //Педиатрический вестник Южного Урала. – 2022. – №. 2. – С. 69-73.
  3. Бухонкина Ю.М. Нарушения сердечного ритма у беременных - современное состояние проблемы // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2014. - № 4. - С. 76-83.
  4. Киргизова М. А. и др. Оценка влияния нарушений ритма и проводимости сердца на течение и исход беременности: опыт аритмологического центра //Российский кардиологический журнал. – 2019. – №. 7. – С. 7-11.
  5. Коледаев А. К., Коледаева Е. В. Сатистика нарушений ритма сердца у беременных //Вятский медицинский вестник. – 2019. – №. 4 (64). – С. 40-44.
  6. Намазов Ф., Каратаева Л. А. К вопросу врожденных пороков сердца у беременных женщин //ББК 60 С 56. – 2019. – С. 150.
  7. Раиса И. С. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации (краткая версия) //Терапия. – 2020. – Т. 6. – №. 1. – С. 14-31.
  8. Слатова Л. Н. Электрокардиографические особенности при беременности: механизмы формирования и клиническое значение //Клиническая патофизиология Учредители: Индивидуальный предприниматель Коровин Владимир Александрович. – 2021. – Т. 27. – №. 4. – С. 35-39.
  9. Усеинова Р. Х. и др. Современный взгляд на этиопатогенез нарушений ритма сердца у женщин в период беременности и методы их коррекции //Акушерство, гинекология и репродукция. – 2021. – Т. 15. – №. – С. 419-429.
  10. Adamson D., Dhanjal M., Nelson-Piercy C. (ed.). Heart disease in pregnancy. – Oxford University Press, USA, 2011.
  11. Adeyeye VO, Balogun MO, Adebayo RA, Makinde ON, Akinwusi PO, Ajayi EA, et al. Echocardiographic assessment of cardiac changes during normal pregnancy among Nigerians. Clin Med Insights Cardiol. 2016;10:157–62.
  12. Bett GC. Hormones and sex differences: changes in cardiac electrophysiology with pregnancy. Clin Sci (Lond). 2016;130:747–59.
  13. Frishman W, Chesner M. Beta-adrenergic blockers in pregnancy. Am Heart J 1988; 115:147–152.
  14. Furenas E, Eriksson P, Wennerholm UB, Dellborg M. Effect of maternal age and cardiac disease severity on outcome of pregnancy in women with congenital heart disease. Int J Cardiol. 2017;243:197–203.
  15. Goya M, Casellas M, Merced C, Pijuan-Domenech A, Galian L, Dos L, et al. Predictors of obstetric complications in women with heart disease. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:2306–11.
  16. Klein V, Repke J. Supraventricular tachycardia in pregnancy: cardioversion with verapamil. Obstet Gynecol 1984; 63:16S–18S.
  17. Litmanovich DE, Tack D, Lee KS, Shahrzad M, Bankier AA. Cardiothoracic imaging in the pregnant patient. J Thorac Imaging. 2014;29:38–49.
  18. O’Hare M, Murnaghan H, Russel CJ, et al. Sotalol as hypotensive agent in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:814–820.
  19. Ovadia M, Brito M, Hoyer GL, Marcus FI. Human experience with amiodarone in the embryonic period. Am J Cardiol 1994; 73:316–317.
  20. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995; 130:871–876.
  21. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A, et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. Am J Cardiol 1997; 79:1061–1064.
  22. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A, Johnson JV, Elkayam U. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. Am J Cardiol. 1997;79:1061–4.
  23. Silversides CK. Physiological changes in pregnancy. In: C. A. Warnes, C. Oakley, eds. Heart disease in pregnancy. Massachussetts: Blackwell Publishing; 2007.
  24. Vaidya VR, Arora S, Patel N, Badheka AO, Patel N, Agnihotri K, et al. Burden of arrhythmia in pregnancy. Circulation. 2017;135:619–21.
  25. Visentin S, Palermo C, Camerin M, Daliento L, Muraru D, Cosmi E, et al. Echocardiographic techniques of deformation imaging in the evaluation of maternal cardiovascular system in patients with complicated pregnancies. Biomed Res Int. 2017;2017:4139635.

Интересная статья? Поделись ей с другими: