УДК 61. 616.01/-099

Клинический случай рецидивирующей и устойчивой гематурии у подростка

Дюсенова Сандугаш Болатовна – профессор кафедры Педиатрии и неонатологии Медицинского университета Караганды (г. Караганда, Респбулика Казахстан)

Тлегенова Канипа Сериковна – ассистент кафедры Педиатрии и неонатологии Медицинского университета Караганды (г. Караганда, Респбулика Казахстан)

Сарманкулова Гульмира Аудангалиевна – ассистент кафедры Педиатрии и неонатологии Медицинского университета Караганды (г. Караганда, Респбулика Казахстан)

Сабиева Макпал Манатовна – ассистент Педиатрии и неонатологии Медицинского университета Караганды (г. Караганда, Респбулика Казахстан)

Ибраимова Ляйлим Берлибековна – ассистент кафедры Педиатрии и неонатологии Медицинского университета Караганды (г. Караганда, Респбулика Казахстан)

Аннотация: Цель определить причины гематурии у подростков с 10 дет до 18 лет, предоставить клинический случай рецидивирующей и устойчивой гематурии у подростка. При сравнений клинико-лабораторных показателей у детей с гематурией, пролеченных в нефрологическом отделении ОДКБ города Караганды выявлены: из гломерулярных – IgA нефропатия – 10,5%, острый нефритический синдром – 22%, нефрит Шенлейн-Геноха (ШГ) – 0,5%, наследственный нефрит – 2%, другие ГН (ФСГС, мембранозная нефропатия и др.) – 3%. При рецидивирующей и устойчивой гематурии не исключается гломерулопатия, также можно думать про аберрантный сосуд,  для точной диагностики  пациентам необходимо провести нефробиопсии (под контролем УЗИ) с последующим исследованием нефробиоптатов при помощи световой и электронной микроскопии и проведение иммуногистохимического исследования.

Ключевые слова: дети, нефрология детская, гематурия, клинический случай.

Гематурия – важный признак, отражающий патологическое состояние почек и других органов мочевой системы, служит также проявлением системных заболеваний. Частая встречаемость, многообразие причин, способствующих возникновению гематурии, латентное течение и фенотипическое сходство проявлений ряда нефропатий, вследствие которых она возникает, обусловливают повышенный интерес к дальнейшему изучению особенностей заболевания.

Гематурия – один из наиболее частых симптомов, характерных при поражении почек и мочевых путей [1, 2]. Частота встречаемости гематурии, по данным различных исследований, составляет 0,5-4% у детей, 12-21,1% – у взрослых [3-6].  Гематурия  (более 5-10 в п/зр в повторных анализах мочи, не связанные с интоксикацией на фоне какого-либо заболевания и/или повышения температуры); незначительная лейкоцитурия более 7-10 в поле зрения (в отдельных случаях) [3-5].

Гематурией называется наличие 5 и более эритроцитов в поле зрения. Гематурия может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при рутинном обследовании пациента, а также сочетаться с клиническими симптомами (дизурия, лихорадка, боли, повышение артериального давления, геморрагический синдром и т. д.), проявляться изолированно или сопровождаться протеинурией.

Различают почечную и внепочечную гематурию. Встречается при наследственных патологиях почек, где этиологическим фактором которых является мутация гена. Если развитие заболевания связано с мутацией одного гена, речь идет о наследственных заболевании почек, если заболевание связано с мутацией нескольких генов - о полигенном наследовании [6, 7].

При обнаружении синдрома гематурии для выбора тактики дальнейшего обследования и терапии наибольшее практическое значение имеет дифференцирование ренальной   и не связанные с патологией почек гематурии.

Верификация характера повреждения почечной ткани после исключения после гломерулярных причин гематурии требует проведения морфологического исследования почек [8]. Показания к проведению биопсии у больных с гематурией:

  • сочетание с протеинурией или нефротическим синдромом;
  • длительность гематурии более 1 года при сохранных функциях почек;
  • сочетание гематурии с нарушением почечных функций;
  • отсутствие признаков болезней сосудов крови, уролитиаза, структурных аномалий почек;
  • семейный характер гематурии.

Пациентам с высокой вероятностью гематурии обусловленной гломерулярной болезнью и ее сохранении более 1 года показано проведение пункционной биопсии почек (под контролем УЗИ) с последующим исследованием  биоптатов  при помощи световой и электронной микроскопии и проведение иммуногистохимического исследования.

При обнаружении синдрома гематурии для выбора тактики дальнейшего обследования и терапии наибольшее практическое значение имеет дифференцирование ренальной (гломерулярной) и не связанные с почечной патологией гематурии. На ренальный характер указывает сочетание гематурии с протеинурией и/или недостаточностью почечных функций, а также выявление морфологически измененных (дисморфных) форм эритроцитов при  помощи микроскопии (имеет особое значение при изолированной гематурии).      Причины гематурии объясняется множеством причин, связанных с механической травмой, нарушениями гемостаза, микробно-воспалительными процессами, кальциурией, образованием конкрементов в мочевой системе, васкулитами почечных сосудов, иммунокомплексными нефритами, патологией коллагена гломерулярных базальных мембран, кистозными дисплазиями и др. В целом, все причины развития гематурии могут быть разделены на две группы: гломерулярные и негломерулярные [9-16].

Среди системных вазопатий у детей IgA нефрит   ШГ  относится к наиболее распространенным, по данным разных авторов, поражение почек при нем отмечается в 25–80 % случаев [3-7]. Специфических лабораторных тестов для диагностики нет, может быть отмечено повышение IgA, нормальный комплемент и уровни антинуклеарных и антител к нейтрофильной цитоплазме. Коагулограмма обычно без отклонений, число тромбоцитов может быть в норме или повышаться, может отмечаться активация фибринолиза при легких формах болезни и его депрессия при тяжелых. Полученные рядом авторов   позволяют рекомендовать использовать концентрацию deGal-IgA1, маркеров активации лимфоцитов RANTES, BAFF, провоспалительных молекул (caspase 1, TNFα, IL1β), а также маркеров эндотелиальной дисфункции (VEGF и TGF1β) в сыворотке крови у детей с нефритом вследствие IgA-васкулита ШГ в качестве дополнительных критериев диагностики активности болезни [7-10].

Цель определить причины гематурии у подростков с 10 дет до 18 лет, предоставить клинический случай рецидивирующей и устойчивой гематурии у подростка.

Результаты исследования и обсуждение

Для выяснения причин гематурии среди детей поступивших в нефрологическое отделение Областной детской клинической больницы (ОДКБ)   нами было проведено обследование 64 пациентов, страдающих как изолированной формой гематурии, так и в сочетании с протеинурией - от незначительной протеинурии до нефротического синдрома + гематурии, из них 44 (68.75%) мальчика, 20 (31,25%) девочек; средний возраст составил с 10 до 18 лет. При изучении клинико-лабораторных показателей у детей с гематурией, пролеченных в нефрологическом отделении ОДКБ города Караганды выявлены:

Из гломерулярных болезней –

  • IgA нефропатия – 10,5%
  • Острый нефритический синдром – 22%
  • Нефрит Шенлейн-Геноха – 0,5%
  • Наследственный нефрит – 2%
  • Другие ГН (фокально-сегментарный гломерулосклероз, Ig A нефропатия и др.) – 3%

Врожденные нефропатии: кисты почек – 4%.

  1. Острый и хронический интерстициальный нефрит (лекарственный, иммунный и др.) – 32%
  2. Инфекция мочевой системы – 16%
  3. Опухоли
  • Сосудистые (аневризма, гемангиома) – 4%
  • Туберкулез почек – 3%
  • Травмы почек – 3%.

Дебют заболевания с рецидивирующей и устойчивой гематурии не является благоприятным прогностическим признаком, особенно у пациентов с синдромом Альпорта (СА), к 10,6 ± 4 годам жизни у 50% из них уровень протеинурии достигает нефротического уровня, еще у 31% уровень протеинурии варьирует от 1 до 3 г/л и у 1/4 этих пациентов гематурия остается изолированной или сочетается с протеинурией не более 1 г/л. Наличие или нарастание протеинурии до нефротического уровня является прогностически неблагоприятным признаком по отношению к развитию хронической болезни почек (ХБП) 3 и более стадии, которая может наступать уже к 13 ± 3,6 годам жизни пациента с СА. Неблагоприятным фактором считается и присоединение артериальной гипертензии, которое одинаково характерно для больных с СА и IgA нефропатией (по 35%, соответственно), и происходит чаще к 10 ± 3,5 годам у пациентов с СА и к 12 ± 3 годам у пациентов с IgA-нефропатией. Кроме того, для IgA нефропатии характерно более позднее начало болезни (12 ± 3,5 лет), когда большая часть пациентов с СА имеет уже развитую картину процесса. До 15% детей с СА, первые симптомы болезни у которых были обнаружены в 5–12 лет, не проходили регулярного медицинского обследования до выявления болезни. В результате прогрессирования болезни 25% больных с СА к 15 годам нуждаются в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Полученные данные относительно возраста развития терминальной хронической почечной недостаточности сопоставимы с результатами исследования, проведенного М. С. Игнатовой [17], а также с многоцентровым исследованием J. Jais et al. [18-20.]

Клинически у детей с нефритом при IgA васкулите ШГ чаще всего отмечается развитие минимального мочевого синдрома (степень В), морфологически класс II (чистая мезангиальная пролиферация без полулуний). У детей  IgA васкулите ШГ характеризуется доброкачественным течением, редкими рецидивами. Прогрессирование нефрита до терминальной стадии ХБП случилось у двух мальчиков (6,5 %) к 16 и 17 годам с длительностью течения болезни 9 и 8 лет.   Пациентов  с нефритом вследствие IgА-васкулита ШГ необходимо в группу умеренного риска развития кардиоваскулярных нарушений, что диктует необходимость своевременной коррекции для предупреждения прогрессирования хронической болезни почек.

Синдром Альпорта – это нефритический синдром, вызванный мутацией гена COL4A3, COL4A4, COL4A5, (кодирующего альфа-5 цепь коллагена IV типа), что приводит к формированию измененных коллагеновых волокон IV типа, протекает синдромом рецидивирующей и устойчивой гематурии. Механизм развития гломерулярной болезни в результате изменений структуры коллагена неизвестен, но предполагают, что в основе лежит нарушение структуры и функции; у членов большинства семей развивается утолщение и истончение гломерулярных и канальцевых базальных мембран с образованием многослойной плотной пластинки с очаговым или местным распределением (пример переплетения "плетенка"). В результате происходит рубцевание гломерулярной ткани и интерстициальный фиброз. Синдром Альпорта (наследственный нефрит) болезнь наследуется по Х-сцепленному механизму, хотя существуют аутосомно-рецессивные и, иногда аутосомно-доминантные варианты.

Клинический случай

Анамнез заболевания Пациент 17 лет. Ранее у нефролога не наблюдался. Гематурия в течении трех месяцев, надеялся что сама исчезнет, от родителей скрывал. Появление гематурии ни с чем не связывает.  Амбулаторно обследован, в общем анализе мочи от 13.10.23г - гематурия до 2434 в поле зрение, белок 2,89г/л. Направлен в нефрологическое отделение ОДКБ с диагнозом (N02.0) Рецидивирующая и устойчивая гематурия, Нефритический синдром?

Объективные данные рост – 188 см, вес – 96 кг, S тела – 2,2 м2, Т – 36,40С. ЧД – 20в’, ЧСС – 78 в’, АД – 120/80 мм рт. Ст.,  Sat – 98%. Состояние средней степени тяжести за счет мочевого синдрома. Самочувствие не страдает. Правильного  телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отёков  нет.  Видимые слизистые розовые, влажные.  Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца возрастные. Сердечные тоны ясные, ритмичные.  Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча красного цвета. Стул регулярный, оформленный.

Лабораторные и диагностические исследования

ПЦР Mycobacterium tuberculosis ПЦР на БК – TB (отрицательный).

ИХЛ РФ Ревматоидный Фактор - 0,7 IU/ml; Антистрептолизин "O"  (АСЛО) - 373,7 IU/ml; Ig A (общий)   - 1,50 г/л; ИФА ANA CTD Screen   - 0,10; ИФА ENA Symphony - 0,10; ИХЛ аутоиммунных Ig G к двуспиральной ДНК в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции - 2,8 U/ml.

ОАК (6 параметров) на анализаторе СОЭ (анализатор) - 4 мм/ч; лейкоциты в крови - 3.6 /л; эритроциты (RBC) в крови - 4.59 /л; гемоглобин (HGB) в крови - 105.0 г/л; гемaтокрит (HCT) в крови - 36.1 %; тромбоциты (PLT) в крови - 217.0 /л; (NEUT%) в крови - 48.600 %; (LYM%) в крови 41.100 %; (MON%) в крови - 8.900 %; (%) количество эозинофилов в крови - 0.800 %; процентное (%) количество базофилов в крови 0.60 %; абсолютное количество лимфоцитов (LYM#) в крови - 1.5 /л; абсолютное количество нейтрофилов (NEUT#) в крови - 1.7 /л; абсолютное количество моноцитов (MON#) в крови - 0.3 /л; абсолютное количество базофилов (BA#) в крови - 0.02 /л.

Общий белок в сыворотке крови 74.0 г/л; СРБ - 1.1 мг/л; аланиновой аминотрансферазы - 10.0 МЕ/л; аспартатаминотрансфераза - 23.0 МЕ/л; общий билирубин - 14.0 мкмоль/л; калий - 4.6 ммоль/л; кальций - 1.2 ммоль/л; натрий - 143 ммоль/л; холестерин - 3.30 ммоль/л; глюкоза - 4.8 ммоль/л; мочевина - 3.6 ммоль/л; креатинин - 48.9 мкмоль/л; альбумин (анализатор) - 55.6 г/л; хлориды - 107 ммоль/л; Компоненты комплимента C3 - 5.26 г/л; Компоненты комплимента C4 - 0.21 г/л;

АЧТВ на анализаторе - 31.1 сек; ТВ на анализаторе - 9 секунд; ПВ-ПТИ-МНО - 12.5 секунд; ПТИ анализатор - 84 %; международное нормализованное отношение (МНО) - 1.17; фибриноген (анализатор) - 3.6 г/л.  

Суточная протеинурия в моче количество мочи - 500 мл; белок в моче - 1.17 г/л.

Суточная протеинурия в моче количество мочи - 1800 мл; белок в моче - 1 г/л

Обзорная урография Заключение: Дополнительные рентгеноконтрастные тени на фоне содержимого кишечника в проекции мочевыводящих путей не визуализируются.

Рентгенография органов грудной клетки (1 проекция)  Заключение: лёгочные поля прозрачные, лёгочный рисунок не усилен, не обогащен.

Компьютерная томография органов брюшной полости Заключение: КТ признаков патологических изменений в брюшной полости не выявлено.

Консультация  сурдолога - диагноз: слух в норме.

Консультация  фтизиатра заключение: данных за специфический процесс не выявлено.

Повторно в январе 2024 УЗИ Заключение: Образование левой почки? Гипертрофированная колонна Бертини левой почки? Уплотнение ЧЛС, каликоэктазия верхних, единичных чашечек обеих почек. Рекомендовано дообследование МРТ почек с контрастным веществом.

Магниторезонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием + Магниторезонансная томография органов таза с контрастированием (05.01.2024 10:00)   Заключение: МР-признаки наиболее характерные для гепатоспленомегалии. Хронического панкреатита. Уплотнение ЧЛС обоих почек. Дополнительных объёмных образований в структуре почек не определяется. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Рекомендуется: консультация уролога, УЗИ/МРТ/КТ-контроль в динамике с контрастированием.

В лечении проведены: омега-3 жирные кислоты (рыбий жир) капсулы 1000 МЕ;

  • антибактериальная терапия назначена для лечения – гематурии, возникающая на фоне заболеваний органов носоглотки, в течении 10 дней;
  • железа сульфат, капсулы 300 мг, лечение анемии;
  • фозиноприл, таблетки 5 мг.

Пациент находился 3 раза на лечении  гематурии в нефрологическом отделении ОДКБ, но остановить гематурию не удалось, проведены гемостатическая терапия, для уточнения причины гематурии требуется дальнейшее обследования подростка.

Заключение по результатам лабораторного обследования у пациента  функция почек сохранена, не выявлено связи со специфическим процессом, системными васкулитами (IgA нефрит), синдромом Альпорта, на нативной КТ данных за  tumor почки и МКБ также не выявлено. На УЗИ почки от 04.01.24 Образование левой почки? Гипертрофированная колонна Бертини левой почки? Уплотнение ЧЛС, каликоэктазия верхних, единичных чашечек обеих почек. В МРТ органов брюшной полости от 05.01.24 Уплотнение ЧЛС обоих почек. Дополнительных объёмных образований в структуре почек не определяется.  В настоящее время не исключается гломерулярная болезнь, также можно думать про аберрантный сосуд, так как у пациента в течении трех месяцев сохранятся макро и микро гематурия, вследствие - дефицитная анемия. Для дальнейшей диагностики  пациент направляется в КФ UMC ОНД г.Астана (Казахстан), для биопсии (под контролем УЗИ) с последующим исследованием биоптатов почек при помощи микроскопии и проведение иммуногистохимического исследования.

Список литературы

  1. Канатбаева А.Б., Абеуова Б.А., Кабулбаев К.А. и др. // Клинические симптомы и синдромы в нефрологии (учебное пособие) Алматы, 2010, 50 стр.
  2. Рецидивирующая и устойчивая гематурия у детей. Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан). Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, протокол №10 от 4 июля 2014 года.
  3. Лойманн Э., Цыгин А. Н., Саркисян А. А. //Практическое руководство. Детская нефрология. Москва: Литтерра. 2010. С. 84–85, 172–178.
  4. Cameron J. S. The patient with proteinuria and/or haematuria. In: Oxford textbook of Clinikal nephrology, 2-nd ed. Oxford University, Press London. 1998. Р. 441–455.
  5. Wilcox C. S., Berl T., Himmelfarb J. et al. Therapy in nephrology and hypertension: a companion to Brenner and Rector's. The kidney. 2008 P. 503–507.
  6. Комарова О. В., Маргиева Т. В., Цыгин А. Н. Синдром гематурии у детей. Вопросы диагностики в современной педиатрии. 2009; 1 (4): 28–31.
  7. 6Geary D. F., Schaefer F. Comprehensive Pediatric Nephrology. Philadelphia: Mosby. 2008. Р. 179–184, 229–235
  8. Roth S., Renner E., Rathert P. Microscopic hematuria: advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes. J Urol. 1991; 146 (3): 680–684.
  9. Клинические рекомендации:Гематурия у детей, Россия 2017.
  10. Roth S., Renner E., Rathert P. Microscopic hematuria: advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes. J Urol. 1991; 146 (3): 680–684.
  11. Приходина Л. С., Малашина О. А. Современные представления о гематурии у детей. Нефрология и диализ. 2000; 3: 42–49.
  12. Bohler W. J., Luft F. C. et al. Nephrologie. Pathologie-KlinikNierenersetzverfahren. Thieme-Stuttgart. 2008. Р. 12. 12. Zaman Z., Proesmans W. Dysmorphic erythrocytes and G1 cells as markers of glomerular hematuria. Pediatric. Nephrology. 2000; 14: 980–984.
  13. Gubler M. C. Inherited diseases of the glomerular basement membrane. Nat Clin Pract Nephrol. 2008; 4 (1): 24–37.
  14. Jedlicka J. N. Die interstitielle entzundung im rahmen des alport syndroms. Munchen-Pasing. 2011. Р. 74.
  15. D'Amico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: role of clinical and histological prognostic factors. Am J Kidney Dis. 2000; 36 (2): 227–237. 16. Tumlin J. A., Madaio M. P., Hennigar R. Idiopathic IgA nephropathy: pathogenesis, histopathology and therapeutic options. CJASN. 2007; 2 (5): 1054–1061.
  16. Schroder C. H., Bontemps C. M., Assmann J. M. et al. Renal biopsy and family studies in 65 children with isolated hematuria. Acta Paediatrica. 1990; 79 (6–7): 630–636.
  17. Jais J., Knebelmann B., Giatras I. et al. X-linked alport syndrome: natural history and genotype-phenotype correlation in girls and women belonging to 195 families: A «European community alport syndrome concerted action» study. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 2603–2610.
  18. Игнатова М. С. Гематурия при наследственных нефропатиях. Нефрология и диализ. 2006; 4: 64–71.
  19. Schroder C. H., Bontemps C. M., Assmann J. M. et al. Renal biopsy and family studies in 65 children with isolated hematuria. Acta Paediatrica. 1990; 79 (6–7): 630–636.
  20. Савенкова НД. Стратегия терапии ANCA-ассоциированного васкулита у детей и подростков. Нефрология 2019; 23(5):106–115. doi: 10.24884/1561-6274-2019-23-5-107-1153.
  21. Савенкова НД. Стратегия терапии ANCA-ассоциированного васкулита у детей и подростков. Нефрология 2019; 23(5):106–115. doi: 10.24884/1561-6274-2019-23-5-107-115.

Интересная статья? Поделись ей с другими: