УДК 61

Исследование роли ряда показателей в смертность пациентов, получающих лечение программным гемодиализом

Хачатрян Милена Врежевна – студент Лечебного факультета Cтавропольского государственного медицинского университета

Пилова Жанета Анзоровна – студент Лечебного факультета Cтавропольского государственного медицинского университета

Ходий Анна Леонидовна – студент Лечебного факультета Cтавропольского государственного медицинского университета

Аннотация: Ежегодный прирост больных с ХБП только в РФ составляет 10 %. Пациентам, достигшим 5 стадии ХБП, требуется заместительная почечная терапия (гемодиализ, периотеальный диализ или трансплантация почки. Ухудшение функции почек неблагоприятно влияют на прогноз и качество жизни пациентов.

Ключевые слова: гемодиализ, хроническая болезнь почек (ХБП), фосфорно-кальциевый обмен.

Введение

Хронической болезнью почек (ХБП) страдает около 13 % населения земного шара. Ухудшение функции почек неблагоприятно влияют на прогноз жизни, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно данным международных медицинских ресурсов, распространенность сердечно-сосудистой патологии в общей популяции составляет от 5% до 12%, а связанная с ней ежегодная смертность – 0,26-0,27%. У больных с конечной стадией заболеваний почек частота сердечно-сосудистой патологии составляет от 40 до 60%, а ежегодная смертность, связанная с ней, – 7-9,5%, что в 25-35 раз превышает летальность в общей популяции [2], [3].

Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в популяции почечных пациентов значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных для кардиологии факторов риска. Это позволяет расценивать сам факт снижения функции почек в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы и объясняется многочисленными метаболическими и гемодинамическими сдвигами, которые сопутствуют развитию почечной дисфункции - нетрадиционных (ренальных) факторов риска сердечно-сосудистой патологии: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и пр. [1].

Проблема поражения сердечно-сосудистой системы касается и пациентов с начальным и умеренными снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), когда уровень креатинина в сыворотке крови "нормален" или только незначительно повышен [1].

По данным официальной статистики, смертность от ренальных причин (осложнений дисфункции почек) относительно низка. Это связано с развитием методов ЗПТ (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что наиболее распространенной непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальной статистике случаи смерти пациентов с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется. Вместе с тем, снижение функции почек по современным представлениям является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы [4].

Цель исследования

Сравнительный анализ некоторых показателей диализного лечения у пациентов, умерших в 2019-2021 гг. в одном из ГД-центров г. Ставрополя и пациентов, продолжающих диализное лечение в 2020-2021 гг.

Материалы и методы

Для ретроспективного анализа отобраны истории болезни 73 пациентов, проходивших диализное лечение в 2019-2021гг. в одном из диализных центров г. Ставрополя. Истории болезни были разделены на две группы. 1-ая группа содержала 38 историй болезней пациентов, умерших в период с 2019 по 2021 гг., 2-ая – истории болезни пациентов, продолжающих процедуры гемодиализа на конец 2020 и начало 2021 г. Средний возраст пациентов и стаж диализного лечения в обеих группах был сопоставим: в 1-ой группе средний возраст у мужчин составляет 61 год (47;69), стаж ГД - 4 года, у женщин – 64 года (24;82), стаж ГД - 3,5 года. Во 2-ой группе 58 лет (33;77), 4 года и 60 лет (24;79) и 4 года, соответственно.

Изучались следующие показатели: средняя междиализная прибавка (∆W), адекватность диализа (коэффициент Kt\V), тип сосудистого доступа, частота тромбозов АВФ\АВ-протеза, длительность диализной процедуры, уровень гемоглобина, ПТГ, кальция, фосфора, альбумина в сыворотке крови.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета анализа Microsoft Exсel. Оценка достоверности в группах осуществлялась с использованием критерия Стьюдента. Результаты сравнительного анализа представлены с учетом пола.

Результаты и обсуждения

При изучении показателя средней междиализной прибавки (∆W) выявлено, что в обеих группах данный показателей не превышал 4% от веса тела, что соответствует общепринятым стандартам. Однако, в 1-ой группе он оказался выше, чем во 2-ой (3,1% у мужчин, 3,2% у женщин и 2,7% и 2,1%, соответственно).

В настоящее время в большинстве диализных центров адекватность гемодиализа рассчитывается по формуле Даугирдаса – Kt\V. В обеих исследуемых группах показатель адекватности диализа соответствовал нормальным значениям (1,3 и 1,2 соответственно)

Превалирующим типом сосудистого доступа в обеих группах была артерио-венозная фистула (АВФ) (76% в 1-ой группе и 80% во 2-ой, соответственно); 24% пациентов 1-ой группы получали ГД-лечение через временный сосудистый доступ – перманентный катетер, во 2-ой группе таких пациентов было 20%. Частота тромбозов АВФ\АВ-протеза в 1-ой группы составила 7,8%, тогда как во 2-ой группе ни одного случая тромбоза выявлено не было.

Диализная доза в течение последнего месяца жизни исследуемых 1-ой группы была стандартная и сопоставима с диализной дозой 2-ой группы (не менее 12 ч в неделю).

В 1-ой группе в большинстве случаев (56%) уровень гемоглобина был ниже целевого (у ГД-пациентов равен 110-120 г/л) и в среднем составил 100±15,3 г/л и у мужчин, и у женщин. Во 2-ой группе только у 37% пациентов уровень гемоглобина был ниже целевого. Средний уровень гемоглобина у мужчин - 115±13,0 г/л, у женщин - 113±15,4 г/л, что достоверно выше (t=2,7) показателей уровня гемоглобина в 1-ой группе.

При исследовании кальций-фосфорного обмена выявлено, что уровень ПТГ у пациентов 1-ой группы был достоверно выше (t=3,3) как среди мужчин, так и среди женщин: 1-ая группа - 626±428,0 пг/мл у мужчин и 805±692,0 пг/мл у женщин; 2-ая группа - 296±210,0 пг/мл у мужчин и 397±227,0 пг/мл у женщин.

Средний уровень кальция достоверно выше (t=2,65) был в 1-ой группе и составил: у мужчин 2,5±0,8 ммоль/л, у женщин – 2,3±0,6 ммоль/л; во 2-ой группе - 2,2±0,3 ммоль/л и 2,1±0,2 ммоль/л, соответственно.

Средний уровень фосфора в 1-ой группе оказался выше целевого уровня и составил у мужчин 1,9±0,5 ммоль/л, у женщин – 1,7±0,8 ммоль/л; во 2-ой группе несколько ниже и составляет 1,5±0,4 ммоль/л и 1,7±0,4 ммоль/л, соответственно, однако разница статистически недостоверна (t=1,4).

Уровень альбумина в обеих группах не различался и соответствовал целевым показателям (>40 г/л).

У больных с терминальной почечной недостаточностью высокий риск сердечно-сосудистых осложнений обусловлен уремическим статусом и самой заместительной терапией. Факторы риска включают тромбозы, анемию, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, белково-энергетическую недостаточность [1]. Полученные нами результаты по уровню гемоглобина, частоте тромбозов АВФ/АВ-протеза, показателям фосфорно-кальциевого обмена согласуются с исследованиями других авторов [5], [6], [7]. Повышенная междиализная прибавка в весе может приводить к гипергидратации, сопряженной с повышением уровня смертности [8]. Значения указанного показателя, наряду с такими параметрами, как диализная доза и адекватность гемодиализа, в обеих группах наблюдения соответствовали оптимальным уровням, что в целом отражает эффективность диализной процедуры [9], [10].

Выводы

При сравнительном ретроспективном анализе показателей ГД-лечения у пациентов, умерших в 2019-2021 гг. в одном из ГД-центров г. Ставрополя и пациентов, продолжающих диализное лечение в 2020-2021 гг. выявлено, что проводимый диализ в обеих группах был адекватен. В группе умерших пациентов достоверно чаще наблюдались нарушения кальций-фосфорного обмена, анемия, тромбозы АВФ\АВ протеза что, вероятно, и вносит вклад в смертность этой категории пациентов. Данные результаты являются актуальными и значимыми для врачей, работающих в диализных центрах. Достижение целевых значений уровня гемоглобина, ПТГ и снижение частоты тромбозов сосудистого доступа позволит снизить летальность пациентов на гемодиализе.

Список литературы

1. Нефрология. Клинические рекомендации/ под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 633-655
2. Vanholder R. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality / R. Vanholder, Z. Massy, A. Argiles et al.  // Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – Vol.20 (6). – P.1048-1056.
3. Kalantar-Zadeh K. et al. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients // Kidney Int. 2003. Vol. 63, № 3. P. 793–808.
4. Major RW, Cheng MRI, Grant RA et al. Cardiovascular disease risk factors in chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018;13(3):e0192895. doi: 10.1371/journal.pone.0192895
5. Николаев Е.Н., Мазайшвили К.В., Лобанов Д.С., Демина А.В., Блохина А.В. Современное состояние проблемы тромбоза сосудистого доступа у больных на гемодиализе// Вестник СурГУ. Медицина. - 2019. - №3 (41).
6. Шило В.Ю., Денисов А. Ю. Диагностика и лечение нефрогенной анемии у больных на программном гемодиализе: многолетний опыт применения эпоэтина бета // Клиницист. - 2006. - №2.
7. Заривчацкий М.Ф., Денисов С.А., Дильман А.Б., Блинов С.А. Диагностика и лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - 2015. - №1.
8. Бовкун И. В., Румянцев А. Ш. Состояние жидкостных пространств организма у пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология. 2012. №3-1.
9. Даугирдас Д., Блейк П., Инг Т. Руководство по диализу. 5-е издание. - Тверь: ООО «Издательство «Триада». 2019. С. 28-57
10. Михеева Ю.С., Васильев А.Н., Смирнов А.В., Петришин В.Л. Анатомия сосудистого доступа для гемодиализа // Нефрология. - 2015. - №4.