УДК 61

Антибиотики как альтернатива аппендэктомии при неосложненном остром аппендиците у взрослых в период COVID 19

Говоров Святослав Сергеевич – студент лечебного факультета Московского медицинского университета «Реавиз».

Аннотация: Приток неотложных пациентов с COVID-19, перегрузил больницы. Отсрочка госпитализации и несрочных операций стала приоритетом для хирургов, чтобы разгрузить систему здравоохранения. Острый аппендицит - это очень специфическая ситуация, в контексте кризиса COVID-19. В настоящее время рекомендуемым методом лечения неосложненного острого аппендицита является хирургическая аппендэктомия. Нехирургическая альтернатива с помощью только антибиотиков получила широкую оценку в высококачественных исследованиях в литературе. этот вариант лечения подходит для снижения внутрибольничной перегрузки в условиях COVID 19. Таким образом, цель этой работы - предоставить врачам и хирургам руководство, основанное на обзоре литературы по медикаментозному лечению неосложненного острого аппендицита у взрослых.

Ключевые слова: острый аппендицит, антибактериальная терапия, аппендэктомия, COVID-19, коронавирус.

Введение

Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) была объявлена пандемией Всемирной организацией здравоохранения 11 марта 2020 года [1] и поставила системы здравоохранения перед новыми и серьезными проблемами, которые включают в себя принятие важных решений по ведению неотложных хирургических операций. Массовый приток пациентов, требующих стационарного лечения, некоторые из которых требуют интенсивной терапии с респираторной помощью, перегружает больницы, угрожая безопасности медицинской помощи пациентам без COVID-19. 

Неосложненный острый аппендицит включает примерно 40 000 пациентов в год во Франции [3], в России в среднем 225000 пациентов. И во многих клинических случаях можно предоставить не хирургическую альтернативу аппендектомии.

В докладе, представленном на заседании Французского общества желудочно-кишечной хирургии (Société française de chirurgie digestive (SFCD)) в ноябре 2019 года, хирургическая аппендэктомия была рекомендована в качестве предпочтения лечению только антибиотиками для лечения неосложненного острого аппендицита, главным образом из-за того, что было обнаружено, что рецидив аппендицита составляет от 16% до 40% через год после первоначального лечения [4], [5], [6], [7], [8]. Следует отметить, что на данный момент нет никаких аргументов, указывающих на то, что пациенты с COVID-19 по-разному реагируют на антибиотикотерапию, и поэтому медикаментозное лечение неосложненного острого аппендицита может быть вариантом у пациентов с этим заболеванием или с подозрением на него.

Цель этой статьи - предоставить медицинским и хирургическим врачам практическое руководство, основанное на анализе литературы по лечению неосложненного острого аппендицита у взрослых, чтобы предложить эту терапевтическую альтернативу пациентам.

Основная часть

  • Каким пациентам можно предложить нехирургическое лечение острого аппендицита?

Этот терапевтический вариант был изучен у взрослых несколькими командами, и результаты были представлены в шести рандомизированных клинических исследованиях [4], [5], [6], [7], [8], и два нерандомизированных исследования [9]. Критерии включения были очень схожи между различными исследованиями, т.е. включали взрослых пациентов с подтвержденным диагнозом неосложненного острого аппендицита. Данные о сопутствующих заболеваниях ограничены, поскольку большинство пациентов с неосложненным острым аппендицитом были молоды и не имели сопутствующего тяжелого заболевания, но здравый смысл должен преобладать, прежде чем предлагать нехирургическое лечение пациентам с дополнительными факторами риска в анамнезе (иммуносупрессия, пациенты с механическими клапанами сердца ...).

Очевидно, что эффективность нехирургического лечения пациентов с подозрением или подтверждением COVID-19 никогда не оценивалась. Однако первоначальные результаты антибиотикотерапии по другим показаниям у этой подгруппы пациентов не показали какого-либо снижения эффективности антибиотиков, связанных с вирусным заболеванием. Предотвращение хирургического вмешательства у этих пациентов важно, поскольку оно снижает риск воздействия на персонал операционной, особенно в случае непреднамеренного высвобождения пневмоперитонеума во время лапароскопии [2]. Более того, послеоперационная смертность у COVID-19 позитивных пациентов, по-видимому, выше, чем ожидалось, даже для плановой хирургии, где заболеваемость обычно низкая. Это еще одна причина, по которой нехирургическая альтернатива так важна у пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19.

В нескольких сериях случаев описано успешное неоперативное лечение беременной женщины, однако в одном исследовании на 400 беременных женщинах, получавших медикаментозное лечение по поводу неосложненного аппендицита, риск тяжелого сепсиса, септического шока и тромбоэмболического заболевания был выше по сравнению с беременными женщинами, перенесшими аппендэктомию. Таким образом, медикаментозное лечение аппендицита у беременных женщин сопряжено с более высоким риском по сравнению с хирургическим вмешательством, и его следует избегать, когда это возможно.

В целом, когда назначается лечение антибиотиками, от 10 до 15% пациентов преждевременно прекращают лечение, как только их симптомы улучшаются; это, очевидно, снижает эффективность и безопасность этого терапевтического варианта. Поэтому ожидания соблюдения пациентом требований и факторы социальной среды должны приниматься во внимание и сопоставляться с возможными последствиями аппендэктомии для пациента в каждом конкретном случаи.

Единственным критерием в исследованиях визуализации, который был статистически значимо связан с неудачей медикаментозного лечения и прогрессированием до более сложной формы аппендицита во французском исследовании, было наличие аппендикулярного фекалита [8]; этот результат подчеркивает важность избегания только медикаментозного лечения при обнаружении фекалита.

Вывод

Лечение неосложненного острого аппендицита у взрослых должно быть адаптировано к каждой структуре здравоохранения в соответствии с местными возможностями. Медицинское лечение, как описано выше в вопросах, представляет собой крайний вариант в случае недоступности операционной, отсутствия необходимого персонала или того факта, что все койки заняты положительными пациентами с COVID-19, что создает повышенный риск заражения пациентов которые должны пройти операцию. Однако, прежде чем предлагать только антибиотикотерапию, важно оценить возможности хирургического вмешательства в этих условиях.

Следует отметить, что оптимальный план хирургического лечения, в частности при строгом амбулаторном ведении, может привести к существенной экономии ресурсов. Показана безопасность амбулаторной лапароскопической аппендэктомии. Оценка Saint-Antoine ≥ 4 должна гарантировать адекватный отбор пациентов, имеющих право на амбулаторную аппендэктомию. Продолжительность пребывания в больнице может быть менее 24 ч или даже 12 ч, а время пребывания в операционной короткое. Этот хирургический вариант должен быть тщательно рассмотрен, прежде чем делать вывод в пользу только антибиотикотерапии. После того, как рассматривается операция, важно подумать о хирургическом подходе. Хотя лапароскопия обычно предпочтительнее при нормальных обстоятельствах, разрез по Мак Берни должен быть предусмотрен в это исключительное время. Фактически, потенциал аэрозольных вирусов, высвобождаемых лапароскопией у положительного пациента с COVID-19, подвергает персонал риску заражения [2], хотя в настоящее время в литературе нет конкретных данных по этой теме. Это заставляет нас предлагать либо только антибиотикотерапию, либо открытую аппендэктомию через лапаротомию для пациентов с положительным COVID-19. Трудно сделать вывод о наилучшем подходе для пациентов, у которых нет признаков инфекции COVID-19, т.е. бессимптомных носителей или находящихся в инкубационной фазе. Принципом предосторожности было бы регулярное запрещение лапароскопии во время пандемии. Рутинное предоперационное тестирование на вирусную инфекцию перед аппендэктомией в настоящее время, по-видимому, нецелесообразно из-за ограниченного доступа к тестам, задержки до получения результатов, которая не является мгновенной, и незначительного риска ложноотрицательных результатов. Компьютерная томография грудной клетки может быть полезна в диагностике коронавирусной инфекции, но опять же, ее эффективность не оптимальна и, вероятно, не очень хороша у бессимптомных носителей.

В то время как визуализация (УЗИ, КТ, МРТ) для подтверждения диагноза неосложненного острого аппендицита была рекомендована до антибиотикотерапии, она также рекомендуется перед хирургическим лечением с помощью лапаротомии. Визуализация с помощью компьютерной томографии или МРТ предпочтительна, поскольку она позволяет хирургу наилучшим образом выбрать разрез в случае атипичной локализации аппендикса. Цель состоит в том, чтобы выполнить как можно более короткий разрез (в идеале <3 см), чтобы увеличить успех амбулаторного лечения аппендэктомии по Макбурне.

Таким образом, на основе имеющихся данных медикаментозное лечение является возможной альтернативой, которая немедленно применима для ухода за множеством пациентов с диагнозом неосложненного острого аппендицита, когда доступ в операционную невозможен. Благодаря этому исследованию есть надежда, что эта терапевтическая альтернатива может быть полезна и предложена хирургическому сообществу. Любые усилия по уменьшению притока пациентов, даже если они небольшие, не должны недооцениваться, поскольку ставки для пациентов, нуждающихся в стационарном лечении тяжелой формы инфекции COVID-19, жизненно важны.

Список литературы

  1. Cucinotta D., Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a Pandemic. Acta Biomed. 2020; 91:157–160. doi: 10.23750/abm.v91i1.9397. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  2. Tuech J.J., Gangloff A., Di Fiore F. Strategy for the practice of digestive and oncological surgery during the Covid-19 epidemic. J Visc Surg. 2020 doi: 10.1016/j.jviscsurg.2020.03.008. [S1878-7886(20)30070-9; Online ahead of print] [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  3. Vons C., Brami M. Épidémiologie descriptive des appendicites en France: faut-il revoir la physiopathologie des appendicites aiguës ? Bull Acad Natle Med. 2017; 201(1–2–3):339–357. [ séance du 14 février 2017 ] [Google Scholar]
  4. Eriksson S., Granström L. Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995; 82:166–169. [PubMed] [Google Scholar]
  5. Styrud J., Eriksson S., Nilsson I. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006; 30:1033–1037. doi: 10.1007/s00268-005-0304-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  6. Hansson J., Körner U., Khorram-Manesh A., Solberg A., Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg. 2009; 96:473–481. doi: 10.1002/bjs.6482. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  7. Turhan A.N., Kapan S., Kütükçü E., Yiğitbaş H., Hatipoğlu S., Aygün E. Comparison of operative and non-operative management of acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009; 15:459–462. [PubMed] [Google Scholar]
  8. Vons C., Barry C., Maitre S. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. 2011; 377:1573–1579. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  9. Park H.-C., Kim M.J., Lee B.H. The outcome of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis with diameters ≤ 10 mm. Int J Surg. 2014; 12:897–900. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]