УДК 616.37:616.24

Применение таргетной терапии у пациена с муковисцидозом. Клинический случай

Белков Илья Андреевич – студент Лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера

Попова Надежда Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера

Шадрина Вера Владиславовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской и госпитальной педиатрии Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера.

Аннотация: Статья основана на анализе клинического случая, на базе ГБУЗ ПК Краевая детская клиническая больница пациентки, страдающей муковисидозом. В ходе исследования была выявлена положительная динамика течения заболевания на основании субъективных данных (жалобы пациента) и объективных данных (ФЖЕЛ, ОФВ1, потовая проба, АСТ, АЛТ, билирубин общий). Улучшение общего состояния пациентки, лабораторных данных наблюдалось на фоне приема препарата «Трикафта». Данный клинический случай представляет медицинский интерес, так как использование препарата «Трикафта» существенно ограничено в виду ряда причин, в частности экономических, в связи с чем анализ влияния данного препарата на основании конкретного клинического случая является редкой и ценной возможностью. Таким образом, на основании проведенного анализа, полученных в ходе работы результатов устанавливается необходимость в описании клинического случая приема таргетной терапии пациенткой с муковисцидозом.

Ключевые слова: муковисидоз, таргетная терапия, Трикафта, клинический случай.

Актуальность. Муковисцидоз – наследственное заболевание, которое поражает железы внешней секреции и приводит к тяжелым нарушениям функций жизненно важных систем организма [3]. По неуточненным данным в России данная патология поражает одного младенца из девяти тысяч. К сожалению, большинство пациентов с данным заболеванием не доживает до 40 лет. По данным Регистра пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации за 2021 год общее количество пациентов с муковисцидозом в России составило 4259 человек. В Приволжском ФО, к которому относится Пермский край, число детей и взрослых, страдающих муковисцидозом распределилось следующим образом: 566 детей и 259 взрослых. Необходимо отметить неутешительную тенденцию к росту числа взрослых пациентов с данной патологией. «Следует отметить рост доли взрослых пациентов, составивших в отчетном году 27,4 %», - по данным реестра за 2021 год [4]. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что отмечается тенденция к росту больных муковисцидозом, увеличивается доля взрослых среди пациентов с данной патологией, что означает поражение трудоспособного населения страны. Следует выделить и высокую смертность как среди детей, так и среди взрослых. На конференции, приуроченной к Первому Европейскому дню муковисцидоза, которая прошла 21 ноября 2006 года в Москве, было озвучено, что в России 88% страдающих муковисцидозом детей без соответствующего лечения умирают задолго до совершеннолетия. Пока не более 12% больных муковисцидозом без адекватного лечения живут больше 15 лет.

Однако, благодаря современному подходу к лечению таких пациентов, созданию благотворительных фондов, закупающих дорогостоящие препараты продолжительность жизни, страдающих муковисцидозом увеличилась, в среднем до 30-40 лет, а это означает, что число таких пациентов на учете у «взрослых» врачей терапевтических специальностей становится больше. Именно поэтому вопрос муковисцидоза является актуальным не только для педиатров. Специалисты должны разбираться в вопросах, связанных с данной патологией, а самое главное, должны идти в ногу со временем и стараться назначать более эффективные методы лечения, применять таргетную терапию, благодаря которой удалось достичь серьезных успехов в вопросе лечения пациентов с муковисцидозом.

Цель. Оценить эффективность проведения таргетной терапии препаратом «Трикафта» у пациентки с муковисцидозом.

Материалы и методы. Наблюдение проводилось на базе ГБУЗ ПК Краевая детская клиническая. При написании данной работы использовались материалы из истории болезни пациентки, данные лабораторных методов исследования. В качестве основного метода исследования использовался анализ истории болезни, клинических рекомендаций [1] и регистра пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации 2021 год [4].

Результаты. Данные от 02.03.2023.Пациентка Н. 2005 года рождения (18 лет). Из анамнеза известно, что наблюдается с диагнозом муковисцидоз с 2 месяцев. 27.09.2018 проведена ДНК-диангостика, в результате которой выявлен генетический вариант мутации F508del/1367del5. Проведенные исследования на иммунореактивный трипсин показали следующие результаты: 287 нг/мл, ретест 325 нг/мл. Предъявляет жалобы на постоянное покашливание.

С 2016 по 2022 год периодически проводилось исследование мокроты с последующим высевом со следующими результатами: 03.03.2016, 13.10.2016, 12.04.2017 - S. Aureus; 12.04.2017, 27.07.2017 - Stenotrophomonas maltophilia; 12.04.2017 - Pseudomonas aeruginosa mucoid; 10.04.2018 - Staphylococcus aureus ssp. aureus 1*104, Pseudomonas aeruginosa 1*105; 13.07.2018 - Acinetobacter lwoffii; 30.10.2018 - Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia; 18.07.2019 - Streptococcus salivarius 105, Ferococcus caviae 103; 21.11.2019 - Staphylococcus aureus 103.

С ноября 2021 назначена таргетная терапия в виде приема препарата «Трикафта» [2], в результате отмечается значительная положительная динамика в виде уменьшения кашля, повышения активности, обострения стали редкими.

17.08.2022 - Pseudomonas aeruginosa. Проведен курс тоббрамицина, при повторном высеве синегнойная палочка не обнаружена.

В августе 2022 находилась в инфекционном отделении по поводу терапии COVID-19. Получала антибактериальную терапию с противосинегнойной активностью.

Из объективных данных на 02.03.2023. Масса 52кг; рост 157 см; ИМТ: 19,47 (норма); физическое развитие: соответствует паспортному возрасту; ЧСС: 80 уд/мин; ЧДД: 20; АД: 110/75 мм.рт.ст.

По данным осмотра за 02.03.2023. Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание через нос умеренно затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не выступает из-под края реберной дуги. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускания безболезненные, ССПО отрицательный.

Пациентка периодически посещала лечебное учреждение для прохождения планового осмотра. На основании полученных данных составлена таблица, в которой указаны даты посещения лечебного учреждения, жалобы, масса, рост, АД, потовая проба, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ФЖЕЛ, ОФВ1.

Рисунок 1. Динамика изменений основных диагностических показателей

Таргетная терапия началась 01.11.2021 и представляла собой прием «элексафтор 100 мг/ тезакафтор 50 мг/ ивакафтор 75 мг + ивакафтор 150 мг» 2 таблетки желтых утром + 1 голубая вечером каждые 12 ч во время еды.

Через 14 дней после начала терапии препаратом «Трикафта» отмечается положительная динамика при проведении потовой пробы. Произошло снижение хлорида натрия со 124 ммоль/л до 52 ммоль/л. На протяжении двух лет обследований и приема препарата показатели потовой пробы не превышали 64 ммоль/л, что свидетельствует об эффективности применяемой терапии, так как показатели хлорида натрия снизились в 2 раза по сравнению с началом терапии. Положительная динамика отражается и на основании данных печеночны ферментов АСТ, АЛТ. Оба этих показателя снизились почти в 2 раза. Аналогично данным потовой пробы за все время наблюдений показатели АСТ и АЛТ сохраняли нормальные значения. Можно утверждать, что показатели потовой пробы, АСТ, АЛТ вышли на некое плато, с минимальными колебаниями показателей.

Однако показатели общего билирубина практически не изменялись на протяжении двух лет во время приема препарата «Трикафта». Так как применяемый препарат обладает гепатотоксичностью, то отсутствие изменений свидетельствует о том, что препарат не оказывает токсического воздействия на печень, что и отражают показатели АСТ, АЛТ и общий билирубин [5].

Показатели спирометрии ФЖЕЛ и ОФВ1 с начала терапии и в течение одного месяца имели существенную положительную динамику. При обследовании 21.03.2022 наблюдается снижение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1. Снижение показателей произошло вследствие отказа пациентки принимать препарат на фоне улучшения состояния. Об этом пациентка сказала лечащему врачу после проведения спирометрии. После осмотра пациентка возобновила терапию в прежнем объеме. Через 2 месяца 18.05.2022 отмечается увеличение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 на фоне постоянного соблюдения терапии.

Рисунок 2. Динамика спирометрии

На приведенном выше графике наглядно продемонстрирован прирост показателей ФЖЕЛ и ОФВ1. Первый график – начало терапии 01.11.2021. Следующие графики демонстрируют положительную динамику показателей спирометрии на фоне приема препарата «Трикафта». На четвертом графике обнаруживается резкий спад показателей, как описывалось ранее, в это время пациентка отказалась принимать препарат на фоне улучшения состояния. После возобновления терапии снова наблюдается тенденция к увеличению показателей ФЖЕЛ и ОФВ1.

Рисунок 3. Динамические изменения потовой пробы

Представленный график также демонстрирует как изменялись показатели потовой пробы в первый день терапии и последующие. Старт терапии 01.11.2021 отмечен на графике первой точкой и находятся на отметке 124 ммоль/л. Спустя две недели отмечается резкое снижение концентрации хлорида натрия, что свидетельствует об эффективности назначенной таргетной терапии. Достоверные данные о наличии положительного эффекта представлены как в таблице выше, так и визуально в виде графика.

Выводы. Представлен клинический случай с редкой патологией – муковисцидоз. В разбираемом случае применялась таргетная терапия препаратом «Трикафта», которая способствовала улучшению как состояния пациентки, так и объективных, лабораторных данных.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз). 2021. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/372_2 (дата обращения: 20.02.2022). – Текст : электронный.
2. Куцев С.И., Ижевская В.Л., Кондратьева Е.И. Таргетная терапия при муковисцидозе. Пульмонология. 2021; 31 (2): 226– 236. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-2-226-236
3. Национальный консенсус (2-е издание) «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»2018/ Под редакцией Е.И. Кондратьевой, Н.Ю. Каширской, Н.И. Капранова – М.: ООО «Компания БОРГЕС»., 2018, 356 с.
4. Регистр пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации. 2021 год./ Под редакцией С.А. Красовского, М.А. Стариновой, А.Ю. Воронковой, Е.Л. Амелиной, Н.Ю. Каширской, Е.И. Кондратьевой, Л.П.Назаренко – СПб.: Благотворительный фонд «Острова», 2023, 81 с
5. Черменский А.Г., Гембицкая Т.Е., Орлов А.В., Махмутова В.Р. Применение таргетной терапии лумакафтором/ивакафтором у больных муковисцидозом. Медицинский совет. 2022;16(4):98–106. https://doi.org/10.21518/2079- 701X-2022-16-4-98-106.