УДК 618.3-06

Клинический случаи ведения беременности после перенесенной ТЭЛА в анамнезе

Пасман Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор Новосибирского национального исследовательского государственного университета.

Турдалиева Гулджахон Сухробджоновна - ординатор Новосибирского национального исследовательского государственного университета.

Кравченко Алина Андреевна - ординатор Новосибирского национального исследовательского государственного университета.

Кравченко Валерия Андреевна - ординатор Новосибирского национального исследовательского государственного университета.

Аннотация: В данной статье представлен алгоритм ведения беременности при ТЭЛА или высоком риске ее развития, а также клинический случай успешного завершения беременности при массивной тромбоэмболии легочной артерии у беременной в анамнезе.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) во время беременности остается одной из наиболее частых причин тяжелой материнской заболеваемости и смертности. Беременность является не причиной заболевания, а лишь фактором, усугубляющим состояние женщины.

Уровень смертности беременных с ТЭЛА составляет около 3%, что значительно выше, чем у небеременных [1]. ТЭЛА обычно возникает во время или вскоре после родов и может привести к летальному исходу для матери, если не начать лечение немедленно [2].

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), беременность, низкомолекулярные гепарины (НМГ), венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО).

Актуальность. По оценкам, частота ТЭЛА во время беременности составляет примерно 1 на 1000 беременностей [3,4]. Частота тромбоэмболических осложнений у беременных выше, чем в общей популяции из-за изменений, которые беременность оказывает на систему свертывания крови. При этом увеличивается синтез факторов II, VII и X и фибринолитических систем, снижается титр белка S и резистентность к активированному белку C, что приводит к протромботическому состоянию для уменьшения риска кровотечений во время родов.[5]

Факторы риска. Предшествующие ВТЭО; подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска; возраст >35 лет; паритет родов (>3 родов); варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени; многоплодная беременность; синдром гиперстимуляции яичников; преэклампсия; кесарево сечение, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, злокачественные новообразования.

Высокий риск ВТЭО при беременности характерен для женщин с тромбозами в анамнезе. Согласно ретроспективным данным частота рецидивов ВТЭО в последующую беременность достигает 15%, что свидетельствует о роли генетических факторов в развитии тромбоэмболических осложнений.

Клиническим проявлением ВТЭО являются отеки нижних конечностей, нарастание одышки, что затрудняет диагностику во время беременности.

Клиническое наблюдение.

Беременная С. 35 лет, поступила в ОАПБ ГКБ№1 с диагнозом: Беременность V, 33 недели. Роды IV. ОАГА. Продольное положение, головное предлежание плода. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Отеки беременных. Состояние после перенесенной субмассивной ТЭЛА в 2019г. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности. Плацентарное нарушение неуточненное с гемодинамическим нарушением I А.

Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии, травмы отрицает. Операции: 2019 - экстренное кесарево сечение на 28 неделе по поводу ТЭЛА.

Общие заболевания. Состояние после перенесенной субмассивной ТЭЛА в 2019г. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности.

Гинекологические заболевания: отрицает

Менструация: Mens с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. ПМ - 03.11.2022.

Акушерский анамнез:

Первая беременность в 2008 г. закончилась самопроизвольными срочными родами живым доношенным ребенком, весом 2800 г в Киргизии. Послеродовый период протекал без осложнений.

Вторая беременность в 2014 г. закончилась самопроизвольными срочными родами живым недоношенным ребенком весом 2000 г в Киргизии. Послеродовый период протекал без осложнений.

Третья беременность в 2019 г закончилась экстренным родоразрешением путем операции кесарево сечение на 28 неделе. Мальчик 900 г.
Четвертая беременность в 2022 - самопроизвольный выкидыш, abrasio
Пятая беременность в 2022 - настоящая беременность

Течение беременности. На учете с 8 недель. С ранних сроков получает терапию НМГ в непрерывном режиме: Фраксипарин 0,3 2р/д п/к. Получает Кардиомагнил 75мг/сут. УЗИ I – не проведен. УЗИ II – рубец на матке после к/с. УЗИ III – смешанное ягодичное предлежание, рубец на матке после к/с. Нарушение МППК IА. Поступила 21.06.23 с направлением. Госпитализирована в день обращения.

Данные объективного обследования: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Зрение ясное, тошноты, рвоты, головной боли нет. Сон не нарушен. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледно-розовые. Оволосение по женскому типу. Молочные железы мягкие, соски чистые. T тела - 36,5С. ИМТ 25,28 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное. ЧСС - 72 уд/мин, АД прав - 130/80, АД лев - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация области послеоперационного рубца через переднюю брюшную стенку безболезненная. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области поясницы отрицательный Отеки голеней, передней брюшной стенки. Физиологические отправления в норме. Рост 164см. Вес 84кг. ОПВ 16кг.

Акушерский статус: ТАЗ: Д. спинарум 25см, Д. кристарум 28 см, Д. трохантерика 31 см, Нар. Конъюгата 21 см ОЖ: 108 см ВДМ: 33 см
Тонус матки не повышен. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Шевеления ощущает хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту. Пальпация области послеоперационного рубца через переднюю брюшную стенку безболезненная.
Форма живота - овоидная. Индекс Соловьева – 14 см. Ромб Михаелиса: верт 11 см, гориз. 11 см

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое, слизистая чистая. Шейка матки 1,5см, плотная. Наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения светлые, умеренные. Пальпация области послеоперационного рубца через передний свод влагалища безболезненная.

21.06.23 в ОАПБ назначено лечение:
- Профилактика ВТЭО: Sol. Fragmin 5000МЕ 1р/д п/к
- Профилактика РДС плода: Дексаметазон 8мг в/м через 8ч №3.
- Нейропротективная терапия: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 16,0 в/в в течение 10 минут, затем 4,0мл/час через инфузомат.
- Эластическая компрессия вен нижних конечностей

22.06.23 осмотрена консиллиумом с целью определения дальнейшей акушерской тактики.

Данные обследования:

УЗИ 21.06.2023: 1 плод в головном предлежании. Вес 2100-2300. Плацента по передней стенке, толщиной 30 мм, 3 степени зрелости с расширением МПВ. Пуповина имеет 3 сосуда. Толщина миометрия в области рубца 2,2 мм. Заключение: Беременность 33 недель 0 дн. Рубец на матке. Признаков диабетической фетопатии не выявлено.

21.06.23 Допплер МППК нарушение II степени
КТГ 7 баллов по Фишер - состояние плода удовлетворительное
УЗИ Внутренних органов: Диффузные изменения поджелудочной железы.
УЗИ сосудов ног: ПТБ справа. Признаков тромбоза поверхностных и глубоких вен справа и слева нет.
ОАК 22.06.2023: без изменений
ОАМ 22.06.23: белок - 0,88 г/сут,
ОАМ 22.06.23: белок - 0,39 г/сут,
Б/х крови 22.06.23: О белок - 63 г/л; билирубин общ 10,0 мкмоль/л, АсТ 24 Ед/л; АлТ 30 Ед/л; глюкоза 4,3 ммоль/л; мочев 4,5 ммоль/л, креат 93 мкмоль/л, ФГ 5,53г/л; МНО - 0,81 ПТИ 119,57%; АПТВ 26,50 сек; ПТВ 9,20 сек СРБ 8,7 мг/л

Рекомендовано:
1. Учитывая рубец на матке после операции кесарево сечение, состояние после перенесенной субмассивной ТЭЛА в 2019г, недоношенный срок беременности, в случае развития родовой деятельности, ухудшении внутриутробного состояния плода, нарастании симптомов преэклампсии - родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке
2. Клинико-лабораторный мониторинг (развернутый гемостаз, тромбоэластограмма; Сут протеинурия, ЖС, ферритин);
3. Магнезиальная терапия Sol МgSO4 25%-10.0 в/в инфузоматом №3;

НМГ Фрагмин 5000ЕД п/к 2 раза в день;
Гипотензивная терапия Метопролол 12,5 мг 3 р/день;
Антианемическая терапия Сорбифер по 1 таб 2 раза в день;
КТГ 2 раза в день, допплерометрия МППК ежедневно; Прирост плода 30.06.23;
Осмотр ангиохирурга, офтальмолога;
Эластическая компрессия нижних конечностей 2 степени;

26.06.23 повторный осмотр консилиумом, в связи с ухудшением состоянии беременной.

Результаты исследования: ОАМ 28.06.23 белок 3,0 г/л
Суточная протеинурия 4,2 г/сут
Б/х крови 22.06.23: О белок - 63 г/л; билирубин общ 10,0 мкмоль/л, АсТ 24 Ед/л; АлТ 30 Ед/л; глюкоза 4,3 ммоль/л; мочев 4,5 ммоль/л, креат 93 мкмоль/л, ФГ 5,53г/л; МНО - 0,81 ПТИ 119,57%; АПТВ 26,50 сек; ПТВ 9,20 сек СРБ 8,7 мг/л
27.06.23 AT III 57%, Д-димер 1971

Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет. Зрение ясное, тошноты, рвоты, головной боли нет. ЧСС - 74 уд/мин, АД прав - 160/100, АД лев - 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Положение плода продольное, головка плода подвижна над входом в малый таз. Шевеления ощущает хорошо. Сердцебиение плода ритмичное, 136 в минуту. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Физиологические отправления в норме. ППВ1600г/сут.

Рекомендовано: учитывая наличие тяжелой преэклампсии, нестабильные показатели гемодинамики, выраженную протеинурии, сохранение нарушений МПК (допплерометрия II) родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения.» 2021г.

26.03.2023 14:00 Проведено экстренное кесарево сечение. На 2 минуте извлечена живая недоношенная девочка массой 2160г ростом 44 см оценкой по Апгар 7/7 баллов. Операция без технических затруднений. ОКП- 500мл

Патологии при рождении и в послеродовом периоде у ребенка выявлено не выявлено. По результатам УЗИ, матка в послеродовом периоде соответствовала суткам. На 5 сутки послеродового периода пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями, под наблюдение врача акушера гинеколога женской консультации.

Выводы. Таким образом, данный клинический случай является примером того, что профилактика тромбоэмболических осложнений у женщин во время беременности должна проводиться на основе прогнозирования и персонификации с соблюдением клинических протоколов, «командной работой» (согласованность в действиях), мультидисциплинарным подходом и преемственностью, что, как правило, приводит к благоприятному исходу для пациента, сокращает затраты и время оказания медицинской помощи и экономит ресурсы.

Список литературы

Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. 4-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Нельсон-Пирси С., МакКаллум П., Маккиллоп Л. Руководство Green-top № 37а – снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и послеродового периода. Лондон, Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2015 г.
Симкокс Л.Е., Ормешер Л., Тауэр С, Грир И.А. Легочная тромбоэмболия при беременности: диагностика и лечение. Дышите (Шефф). 2015 декабрь;11(4):282-9. дои: 10.1183/20734735.008815. PMID: 27066121; PMCID: PMC4818214.
Испанское общество кардиологов. Гия ESC. 2019 для диагностики и лечения легочной эмболии [Руководство ESC. 2019 по диагностике и частной острой легочной эмболии. Преподобный Эспаньола Кардиол. 2020 год
Урриаго-Осорио Г.А., Мело-Бурбано Л.А., Лопес-Ван Ден Берге Дж., Муньос-Кордоба А.М., Даса-Арана Х.Е., Контрерас-Суньига Э. Легочная тромбоэмболия во время беременности: отчет о случае и обзор литературы. Открытый доступ Emerg Med. 2023;15:217-225