УДК.: 618.14-002.3

Гнойный эндометрит на фоне внутриматочной контрацепции. Клинический случай

Теричев Александр Ефимович – кандидат медицинских наук, доцент Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Шалин Владислав Витальевич – клинический ординатор Пензенского института усовершенствования врачей Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Вишнякова Елизавета Сергеевна – клинический ординатор Пензенского государственного университета.

Аннотация: Одной из актуальных и известных проблем гинекологии в настоящее время является эндометрит. По данным отечественных авторов распространённость эндометрита достигает 70% и рост заболеваемости приходится на последние 20-30 лет. Научно доказано, что основными причинами возникновения этого заболевания являются внутриматочные вмешательства, аборты, применение ВМС. На территории РФ частота применения внутриматочной контрацепции (ВМК) в качестве предупреждения нежелательной беременности колеблется в пределах 33%-36%. В некоторых случаях повреждение тканей матки внутриматочной спиралью порождает целый ряд симптомов, которые могут свидетельствовать о нарушении функционирования и анатомической целостности различных органов и систем организма. Кроме того, к последствиям применения ВМС относятся инфекции женских половых органов, выраженный болевой синдром, истончение эндометрия матки, бесплодие. Одно из осложнений данной патологии – гнойный эндометрит. В данной работе рассмотрен клинический случай гнойного эндометрита, возникшего на фоне применения ВМС. Пациентка А., 67 лет, бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлена в приемное отделение одной из центральных районных больниц (ЦРБ) с жалобами на боли в поясничной области, мигрирующие в нижние отделы живота, тошноту и рвоту. Госпитализирована с целью дообследования и оперативного лечения.

Ключевые слова: гнойный эндометрит, матка, разлитой перитонит, ВМС, гинекология, контрацепция, операция.

Введение

С целью профилактики наступления нежеланной беременности 1/3 женского населения Российской Федерации пользуются средствами внутриматочной контрацепции. Особого внимания заслуживают системы, высвобождающие левоноргестрел, которые обладают рядом преимуществ: простота, экономическая доступность и высокая эффективность. Доказаны безопасность их использования во время лактации, а также уменьшение выраженности альгодисменореи. С другой стороны, данный метод контрацепции может приводить к осложнениям. Среди них наиболее часто возникают маточные кровотечения и инфекционно-воспалительные заболевания, осложняющиеся развитием абсцессов маточных труб, яичников и Дугласова пространства, воспалением брюшины малого таза. После установки внутриматочной. В некоторых случаях повреждение тканей матки внутриматочной спиралью порождает целый ряд симптомов, которые могут свидетельствовать о нарушении функционирования и анатомической целостности различных органов и систем организма. Кроме того, к последствиям применения ВМС относятся инфекции женских половых органов, выраженный болевой синдром, истончение эндометрия матки, бесплодие. Следовательно, использование внутриматочной контрацепции для женского организма не пройдёт бесследно – об этом важно помнить. [1,2]

А дисфункция смежных органов и систем при инфекционном воспалении слизистой матки является источником развития таких заболеваний, как: параметрит, когда в патологический процесс вовлекается околоматочная клетчатка, что может привести к развитию пельвиоцеллюлита; сальпингоофорит; спаечный процесс в малом тазу; наличие перитонита даёт начало формированию полиорганной недостаточности и интоксикации организма – признакам, угрожающим жизни пациента. [3,4]

Цель — демонстрация клинического случая перфорация дна матки с развитием гнойного эндометрита и разлитого перитонита у пациентки с внутриматочной спиралью, установленной более 20-ти лет назад. А также обобщение и обсуждение имеющихся научных данных о методах контрацепции, развитии осложнений данной процедуры и применении имеющихся способов оперативного и консервативного лечения.

Материалы и методы. Были проанализированы данные анамнеза и клинического осмотра, история болезни с результатами лабораторно-инструментальных методов исследований, а также научные данные по данной тематике за последние 10 лет по следующим базам: PubMed, eLibrary, Киберленинка.

Результаты. Пациентка А., 67 лет, бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлена в приемное отделение одной из центральных районных больниц (ЦРБ) с жалобами на боли в поясничной области, мигрирующие в нижние отделы живота, тошноту и рвоту. На основании жалоб поставлен предварительный диагноз: острый аппендицит. Госпитализирована с целью дообследования и возможного оперативного лечения.

Данные объективного осмотра. Состояние пациентки в момент поступления в отделение: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, покрыты потом. Тургор кожи в норме. Язык сухой. Аускультация – дыхание жесткое, равномерно проводится по всем легочным полям, хрипов на момент осмотр нет, частота дыхания - 25 в минуту. Перкуссия сердца: границы сердца расширены влево. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, АД 160/100 мм.рт.ст. Живот плохо участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный во всех отделах, больше в нижних. Температура тела 39,2 оС. Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Краснобаева.

Данные гинекологического анамнеза и исследования. Половое развитие соответствует возрасту. Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, умеренные, по 4 дня через 28 дней. Менопауза 15 лет. Беременностей - 4, роды - 2, естественные, медицинские аборты – 2. В анамнезе установка внутриматочной спирали около 40 лет назад с целью контрацепции. Заболевания со стороны женской половой системы отрицает. В зеркалах: шейка матки сохранена, наружный зев замкнут, слизистая оболочка влагалища гиперемирована, отечна. Выделения гнойные, зловонные. Бимануальное исследование: придатки матки увеличены, уплотнены, болезненны при пальпации. Своды напряжены. Тракция за шейку матки резко болезненна.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования: Общий анализ крови: гемоглобин - 94 г/л, эритроциты – 3,2*109 , лейкоциты – 20,0*109 л, скорость оседания эритроцитов – 25 мм/ч, тромбоциты – 434*109 Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, белок – 0,033 г/л, реакция – кислая, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпит. Плоский – 0-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок – 288,5 мг/л, прокальцитонин – 10 мг/л, билирубин общий – 19,9 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 28,0 Ед, аспартатаминотрансфераза – 20,0 Ед, креатинин – 121,8 ммоль/л, глюкоза – 6,75 ммоль/л, фибриноген – 2,42 г/л, протромбиновое время-16с, международное нормализованное отношение-1,05, активированное частичное тромбопластиновое время – 32,8с. ЭКГ - синусовая тахикардия и нарушения процессов реполяризации миокарда нижней и боковой области. При следующих проведениях ЭКГ наблюдалось увеличение потенциалов левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки в 2-проекциях: заключение – без патологии. УЗИ органов брюшной полости: печень – КВР 187 мм, ККР 98 мм, контур ровный, чёткий, край острый, эхогенность повышена, звукопроводимость снижена, сосудистый рисунок сохранен, воротная вена 10 мм, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, структура однородная. Желчный пузырь: размеры 65*19 мм, стенка 2 мм, эхогенность стенки не изменена, структура однородная, просвет анэхогенный, конкременты не выявляются, просвет свободный, холедох 2 мм. Поджелудочная железа не визуализируется в виду повышенной пневматизации. Определяется жидкость в полости малого таза. Заключение: диффузные изменения в печени. Пневматоз кишечника. Свободная жидкость в полости малого таза и нижнем этаже брюшной полости. На основании данных анамнеза, клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования поставлен предварительный диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит.

Пациентка взята в операционную. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости до 500 мл мутной гнойной жидкости, заполняющей малый таз и нижний этаж брюшной полости с зловонным запахом, жидкость взята на посев. Перитонеальный лаваж, ревизия брюшной полости. При осмотре кишечника патологии не выявлено, в проекции дна матки перфоративное отверстие 1,0*1,0 см, с гнойным отделяемым. Матка отечная, дряблая, гиперемирована, покрыта фибирином. При дальнейшем ревизии выявлены расширенные маточные трубы. Выполнена экстирпация матки с придатками, санация брюшной полости и полости малого таза. Кровопотеря 800 мл. Дренирование правого и левого бокового канала, малого таза. Послойное ушивание раны.

При осмотре макропрепарата: матка отечная, гиперемирована. В полости матки гнойное содержимое и внутриматочная спираль Липпеса, в результате миграции которой произошла перфорация дна матки. В маточных трубах просовидные включения по всей поверхности.

В результате изменен диагноз: Гнойный эндометрит на фоне перфорации дна матки внутриматочной спиралью. Гнойный разлитой перитонит.

Консервативное лечение. Согласно действующим рекомендациям, в предоперационном периоде пациентке произведена инъекция 1,0 г цефтриаксона. Спустя час после начала операции выполнена дополнительная инъекция 1,0 г цефтриаксона. Ведение послеоперационного периода проходило в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Проводилась следующая медикаментозная терапия: ванкомицин 1,0 г 2 раза в день, метронидазол 100 мг внутривенно 2 р/д; адекватная анальгезия, седация и инфузионная терапия. Учитывая наличие признаков перитонита обосновано применение плазмофереза. С заместительной целью проводились трансфузии плазмы крови, в связи с развитием постгеморрагической анемии (HB 60 г/л) выполнялись неоднократные трансфузии эритроцитарной массы.

Учитывая все данные, выставлен клинический диагноз: Гнойный эндометрит на фоне перфорации дна матки внутриматочной спиралью. Гнойный разлитой перитонит. Синдром системного воспалительного ответа. (синдром системной воспалительной реакции) Постгеморрагическая анемия тяжелой степени

Обсуждение

Перфорация матки – повреждение стенки матки в результате хирургических манипуляций при внутриматочных процедура. В большинстве случаев относится к ятрогенной патологии, возникает при проведении абортов, зондирования полости матки, гистероскопии и других. Различают сквозную – с повреждением всех трех слоев и неполную, т.е. без повреждения периметрия. Также, перфорация может быть неосложненной и осложненной. Наиболее часто могут повреждаться придатки, мочевой пузырь, петли кишечника и большой сальник [5,6].

Независимо от причин, в большинстве случаев к перфорации приводит нарушение техники проведения гинекологических манипуляций – аборт, гистерорезектоскопия, лазерная реконструкция, установки внутриматочных спиралей. Повреждение может возникнуть на любом этапе – зондирование, расширение цервикального канала, удаление плодного яйца и выскабливание. Повреждение зондом обычно не вызывает сильного кровотечения, а грубая работа расширителями Гегара может привести к повреждениям любого отдела шейки и начальных отделах тела матки. Наиболее опасна перфорация кюреткой и абортцангом – перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры и сопровождаться обильным кровотечением и травмами органов брюшной полости [7,8].

Факторами, повышающими риск перфорации, принято считать ретрофлексию матки, гипоплазию, разные виды эндометрита, послеоперационный рубец на матке и возрастная инволюция [9,10].

Тактика лечения определяется своевременность распознавания дефекта, его размерами, локализацией, механизмом и повреждениями других внутренних органов. При неполных повреждениях, когда перфорационное отверстие малых размеров, отсутствует параметральная гематома и обильное кровотечение, применяется тактика динамического наблюдения. Применяются утеротоники и антибиотики, весь ход лечения сопровождается ультразвуковым контролем [11,12].

При наличии перитонеальных знаков и нарастающих признаков внутреннего кровотечения показана диагностическая лапароскопия, а при наличии показаний, переход на лапаротомию. При выявлении небольшого дефекта, все ограничивается ушиванием дефекта. В случае множественных или обширных повреждений, применяют надвлагалищную ампутацию матки, а при тяжелых случаях – гистерэктомию. При несвоевременно оказанной помощи данный процесс приводит к развитию перитонита [13].

Выделяют три стадии перитонита:

  1. Реактивная – при данной стадии наиболее частым является болевой синдром – пациент четко указывает локализацию болевых ощущений. Стараясь уменьшить боль, человек принимает характерную позу – поза эмбриона. Смена положения вызывает сильную боль. Также появляется сухость во рту, тошнота и рвота, снижение аппетита. В данную стадию часто путают с отравлением
  2. Токсическая – возникает вздутие живота и задержка газов, болевой синдром в животе снижается, в следствие чего затрудняется топическая диагностика очага инфекции. Снижается напряжение мышц передней брюшной стенки, возникает тахикардия и гипертермия выше 38 градусов по Цельсию. Нарастают симптомы интоксикации в виде сильной слабости и головной боли
  3. Терминальная – развивается паралитическая кишечная непроходимость, сопровождающаяся схваткообразными болями, запорами и вздутием. Рвота не приносит облегчения, появляется привкус желчи. Нарастает обезвоживание, гипотермия, бледность кожных покровов. По мере прогрессирования процесса развивается септический шок

 Своевременная оценка общего состояния данного больного и правильная постановка диагноза определяют дальнейшую тактику лечения и выздоровления пациента. Наиболее распространенным методов оценки степени тяжести при перитоните является Мангеймский индекс перитонита [14].

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на неблагоприятный исход, является синдром эндогенной интоксикации. На ранних стадиях перитонита в гинекологии можно обойтись хирургическими методами лечения с радикальной санацией первичного очага и всех карманов брюшной полости. Но в большинстве случаев, за медицинской помощью обращаются, когда имеет место быть генерализованный процесс.

Первоначально удаляют кишечное содержимое при помощи назогастрального зонда, дальнейшая интубация кишечника и применение энтеросорбентов. Чаще всего применяют полифепан с его положительными способностями проникать через дренажи, что подтверждено экспериментальными данными.

Рассматривая способы оперативного лечения заболеваний матки, выделяют три основных доступ: лапароскопический, лапаротомный, и влагалищный. Лапароскопический или влагалищный способы применяются при заболеваниях без явления перитонита либо с отграниченным воспаление. Лапаратомный доступ используется при диффузном разлитом перитоните с поражением органов брюшной полости и органов малого таза [15].

Выводы

В заключении важно отметить актуальность внутриматочных способов контрацепции благодаря их несомненным преимуществам. Это хорошая эффективность, низкая цена, снижение явлений канцерогенеза. Однако не обойтись и без побочных эффектов. Это инфекционно-воспалительные поражения органов малого таза, маточные кровотечения, морфологическая перестройка эндометрия и как итог хронический неспецифический эндометрит, эктопическая беременность, перфорация различных частей матки и миграция содержимого в свободную брюшную полость и органы малого таза.

Гнойный эндометрит зачастую является причиной развития бесплодия и нарушения самого процесса беременности. Общепринятые методы и способы лечения в современной гинекологической практике позволяют вовремя и эффективно оказать специализированную медицинскую помощь. Это заболевание, которое в настоящее время успешно лечится, поэтому при своевременной и полноценной терапии прогноз благоприятный. Но при запоздалом лечении, как в данном примере, возможно развитие осложнений вплоть до септического шока и смерти. Синдром системного воспалительного ответа – ответная реакция организма в результате воздействия патогенной микрофлоры на организм человека.

Данную патологию позволяет предотвратить правильно собранный полный анамнез заболевания. Для точного подбора средства контрацепции измеряют размеры матки, ее анатомические особенности, а также желание пациентки в будущем иметь детей.

Рассматривая лечение осложнений, учитывая выбор верной тактики лечения, согласно клиническим протоколам, хорошие компенсаторные возможности организма, оказание поздней, но высококвалифицированной медицинской помощи в специализированном стационаре позволили предотвратить развитие необратимых осложнений и сохранить жизнь и здоровье пациента.

Риск появления осложнений показывает необходимость тесного контакта пациента и врача акушера-гинеколога при выборе любого средства контрацепции.

Список литературы

  1. Workowski K., Bolan G., Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines. The Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports. 2015. Vol. 64, p. 1–137.
  2. Sharma J., Sharma E., Sharma S., Dharmendra S. Female genital tuberculosis: Revisited. Indian Journal of Medical Research. 2018. No. 148. P. 71–83.
  1. Петров Ю.А., Радзинский В.Е., Калинина Е.А., Возможности таргентной терапии хронического эндометрита с учетом патоморфотипа// Медицинский вестник Юга России. 2015. №4. С. 71-75
  2. Радзинский В.Е., Петров Ю.А., Калинина Е.А., Широкова Д.В., Полина М.Л. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита// Казанский медицинский журнал. 2017. № 98(1). С.27-34.
  3. Широкова Д.В., Калинина Е.А., Полина М.Л., Петров Ю.А. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия// Современные проблемы науки и образования. 2015. №6. С. 270.
  4. Петров Ю.А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №5. С. 751-753
  5. Петров Ю.А., Байкулова Т.Ю. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы)// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №8. С. 727-731.
  6. Петров Ю.А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита. Кубанский научный медицинский вестник. 2016. №3. С.113-118.
  7. Shah H., Sannananja B., Baheti A., Udare A., Badhe P. Hysterosalpingography and ultrasonogra-phy findings of female genital tuberculosis. Diagnostic And Interventional Radiology. 2015. Vol. 2. No. 10. P. 5.
  8. Sfakianoudis K., Simopoulou M., Nikas Y., Rapani A., Nitsos N., Pierouli K., Pappas A., Pantou A., Markomichali C., Koutsilieris M., Pantos K. Efficient treatment of chronic endometritis through a novel approach of intrauterine antibiotic infusion: a case series. BMC Womens Health. 2018. No. 18. P. 197.
  9. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F., De Ziegler D., Resta L., Valbuena D., Simon C. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018. Vol. 218. No. 602. P. 1–16.
  10. Laifer-Narin S., Kwak E., Kim H., Hecht E., Newhouse J. Multimodality imaging of the postpartum or posttermination uterus: evaluation using ultrasound, computed tomography, and magnetic res-onance imaging. Current Problems in Diagnostic Radiology. 2014. No. 43. 374–385.
  11. Kushnir V., Solouki S., Sarig-Meth T., Vega M., Albertini D., Darmon S., Deligdisch L., Barad D., Gleicher N. Systemic Inflammation and Autoimmunity in Women with Chronic Endometritis. American Journal of Reproductive Immunology. 2016. No. 75. P. 672–677.
  12. Vitagliano A., Saccardi C., Noventa M., Di Spiezio Sardo A., Saccone G., Cicinelli E., Pizzi S., Andrisani A., Litta P. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 2018. Vol. 110. No. 1. P. 103-112
  13. Singh N., Shekhar B., Mohanty S., Kumar S., Seth T., Girish B. Autologous Bone Marrow-Derived Stem Cell Therapy for Asherman’s Syndrome and Endometrial Atrophy: A 5-Year Follow-up Study. Journal of Human Reproductive Sciences. 2020. Vol. 13. no. 1. P. 31-37