УДК 617.55-007.43

Эволюция герниопластики: от классических методов к современным тенденциям

Решетняк Влада Олеговна – студентка Лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера

Игишева Дарья Алексеевна – студентка Лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера

Некрасова Людмила Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера

Аннотация: Данная статья представляет обзор исторического развития методов хирургического вмешательства в лечении вентральных грыж. Первая часть статьи представляет исторический обзор лечения грыж. Далее проводится анализ традиционных подходов к герниопластике, выделяются основные методы, применяемые в прошлом, и об означая проблемы, с которыми сталкивались хирурги. Затем рассматриваются современные хирургические методы лечения, уделяется внимание использованию сетчатых имплантатов, миниинвазивных методов, анализ преимуществ и недостатков данных методов. Целью статьи является обзор, определение оптимальных доступов оперативного лечения вентральных грыж в зависимости от их размера и локализации.

Ключевые слова: вентральные грыжи, история, герниопластика.

Введение

Герниопластика представляет собой интересный и перспективный раздел в области хирургии. Пластика грыж включает в себя множество техник и методов от классических до современных подходов. Наружные грыжи живота встречаются примерно у 2,5% женщин и у 6-7% мужчин всего населения планеты.В абдоминальной хирургии 10 – 21% всех операция  занимают грыжесечения, таким образом вопросы герниопластики передней брюшной стенки не теряют актуальности. В данной статье рассматривается эволюция методов герниопластики, выявляя ключевые этапы развития и перехода от традиционных подходов к современным технологиям.

История герниопластики

Герниология появилась более двух тысячелетий назад. Первое задокументированное упоминание о грыже живота встречается в древнеегипетском папирусе Эберса примерно в 1552 году до нашей эры, где вентральная грыжа описывается следующим образом «опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания».

Сведения о грыжах встречаются в работах практически всех врачей древности. Древнегреческий врач Гиппократ в V-IV веках до нашей эры описал пупочные грыжи. В качестве основных этиологических факторов их появления он указывал прямую абдоминальную травму и избыточное употребление рвотных средств. Римский врач и философ Авл Корнелий Цельс в I веке нашей эры в книге «О медицине» описал восемь типов «грыж», и для каждого типа он представлял подробное описание выполнения хирургической процедуры, аргументируя каждый шаг операции, а также подготовки к операции и ведение послеоперационного периода. При оперативном лечении ущемленных грыжах он рекомендовал вскрывать грыжевой мешок, рассекать ущемляющее кольцо, а содержимое грыжевого мешка вправлять в брюшную полость. По одной из версий термин «грыжа» впервые ввел Клавдий Гален во II веке нашей эры - выдающийся врач-хирург древнеримской эпохи. По мнению Галена причинами образования грыж являлись разрыв брюшины и перенапряжение брюшных мышц. Хирургический метод лечения Галена заключался в вправлении грыжевого содержимого и иссечении грыжевого мешка. Следующие 1,5 тысячи лет хирурги при иссечении грыж следовали учению Галена.

С приходом эпохи средневековья замедлилось развитие как медицины в целом, так и хирургии. В те времена лечением грыж занимались люди без медицинского образования: «грыжесеки», цирюльники, банщики, «кельные лекари». Появилось множество методик лечения грыж, включающих применение булавок, гвоздей, морской воды, однако все эти методы не имели патогенетического обоснования, поэтому не приводили к положительной динамике в лечении и способствовали развитию серьезных осложнений, таких как профузные кровотечения или некроз кишечника. Тяжелые осложнения и высокая послеоперационная летальность привели к тому, что во многих странах Европы были изданы указы, которые запрещали грыжесечения.

Значимую роль в развитии герниопластики сыграло открытие голландским доктором, придворным врачом Петра I Н.Л.Бидлоо принципа многослойной структуры брюшной стенки в 1685 году.

Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX  века, чему способствовало успешное применение американским стоматологом и хирургом Уильямом Мортоном эфирного наркоза в 1846 году, а также введением во врачебную практику методов асептики и антисептики, разработанных английским хирургом и ученым Джозефом Листером. До появления антисептики операции, связанные со вскрытием полостей человеческого тела, сопровождались почти 100% летальностью, обусловленной хирургической инфекцией.

Американский хирург Вильям Мейо в 1898 г. при лечении пупочных грыж предложил удвоение апоневроза в поперечном направлении, при этом края апоневроза он сшивал путем наложения одного края поверх другого, таким образом образуя дупликатуру. Существенным недостатком данного метода является расширение белой линии живота, прямые мышцы деформируются и не устраняется их диастаз.

При лечении ущемленных грыж выдающийся российский хирург, профессор Московского университета А.А. Бобров рекомендовал немедленную операцию, также им был определен её объем и характер: если при вскрытии грыжевого мешка обнаруживается омертвение кишечных петель, то необходимо произвести резекцию. Данной тактикой в неизменном виде пользуются и современные хирурги.

В 90-х годах XIX века в связи с развитием брюшно-полостной хирургии стал актуальным вопрос о послеоперационных грыжах. По выражению Ф. Леторре, «было столько же грыж, сколько оперированных больных».

С начала 20 века начались эксперименты по закрытию грыжевых дефектов с помощью различных пластических материалов. Первым экспериментальным материалом была серебряная сетка, однако нагноение и отслоение сетки были частыми осложнениями. После этого использовались такие материалы как каучук и резина, но и при их использовании отмечалась сильная воспалительная реакция и отторжение трансплантата. В 1913 году была проведена первая операция с использованием собственного лоскута кожи для закрытия грыжевого дефекта и в дальнейшем был сделан вывод, что аутотрансплантат является наилучшим материалом, главным недостатком которого является необходимость использования собственных тканей человека, что ведет к дополнительной травматизации и вызывает осложнения, отягощая состояние больного. С 1920-х годов и на протяжении почти 30 лет использовались танталовые сетки, однако часто происходило формирование кишечного свища. Начиная с 1950-х годов используются высокомолекулярные полимеры. Сейчас сетки изготавливаются из синтетических материалов.

Важаная роль в период перехода от натяжных к ненатяжным способам герниопластики принадлежит работам профессора В.В. Жебровского, его монография«Грыжи живота» опубликованная в 1983 году до сих пор используется хирургами, в ней рассматриваются патогенетические принципы при выборе способа операции у больных с грыжами.

Классификация вентральных грыж

Грыжи передней брюшной стенки делятся на 2 группы: первичные, которые возникают из-за дефекта передней брюшной стенки и не связаны с операционными вмешательствами и послеоперационные или вторичные грыжи.

Выделяют 4 основных типа первичных или вентральных грыж по локализации: эпигастральная, пупочная, околопупочная, грыжа спигелиевой линии. В зависимости от расположения по отношению к пупку грыжи белой линии живота делятся на над- около- и подпупочные, последние встречаются редко, так как в этом месте стенки сухожилия связаны теснее и формируют более узкую и прочную структуру белой линии. Обязательное условие для вентральных грыж – целостность кожных покровов, в противном случае это является эвентрацией.

Для определения размера послеоперационных грыж передней брюшной стенки используется классификация по К.Д.Тоскину, в которой выделяются:                                                                                 

  • малые грыжи, которые занимают только одну область, они не приводят к деформации живота, определяются только при пальпации;
  • средние грыжи, занимающие часть какой-либо области и приводящие к выпячиванию этой области;
  • большие или обширные грыжи, полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
  • гигантские грыжи захватывают 2-3 и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот и создавая неудобства при ходьбе.

В классификации, созданной Европейским обществом герниологов в 2009 году, выделяются 3 основных параметра:

  1. Локализация на брюшной стенке. Выделяют 2 типа: срединная (M) и латеральная (L).
  2. Ширина грыжевых ворот. Выделяют 3 типа: малая (W1) – <4 см; средняя (W2) – 4-10 см; большая (W3)– 10 см.
  3. Наличие рецидива. По частоте рецидивов грыжи делятся на R0 - без рецидива; R1 - первый рецидив; R2; R3 и так далее.

Методы обезболивания при хирургическом вмешательстве

Выбор метода обезболивания определяется размером грыжи, сложностью операции, состоянием передней брюшной стенки, и переносимостью препарата пациентом. При грыжах малых размеров операция может быть выполнена под местной анестезией 0,5% раствором универсального местного анестетика - лидокаина, которая дополняется либо введением седативных препаратов внутривенно, либо использованием перидуральной анестезии 2% раствором лидокаина. При средних и больших -   иссечение грыж с установкой сетчатого импланта проводят под эндотрахеальным наркозом.

Обзор методов современной герниопластики

На данный момент существует 2 основных метода оперативного лечения грыж: натяжная и ненатяжная герниопластика.

Натяжная герниопластика

В процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, которые натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру. На данный момент такой метод используется редко, только при малых грыжах, так как существует высокий риск рецидива (до 30%), возникновения дыхательных проблем из-за натяжения раны, выраженная болезненность в области раны. К обязательным условиям для выполнения натяжной герниопластики относится молодой возраст пациента, так как кожные покровы, мышечные волокна должны быть крепкими и эластичными. Существенное достоинство такого типа оперативного вмешательства — не занимает много времени, технически прост и доступен с финансовой точки зрения.

Натяжная герниопластика осуществляется несколькими способами. Далее представлены 3 её основных варианта:

Пластика по Мейо

Этот способ изобретен еще в середине XX века, но он применим и сегодня. Обычно используется для лечения пупочных грыж, но также может быть использована для устранения грыж белой линии живота. Производится при малом размере грыжи. Операция отличается простотой исполнения, длительность обычно в пределах 30 минут.  Цель метода - создать дупликатуру из белой линии живота швом, который накладывают в поперечном направлении. Техника: производится поперечный доступ, последовательно рассекается кожа, затем подкожно-жировая клетчатка, разрез идет по нижней полуокружности пупка, с расширением его в обе стороны. Выделяется грыжевой мешок, который не вскрывается, и отделяется от пупка. Затем выделяется наиболее узкая часть грыжевого мешка, находящаяся в толще брюшной стенки, которое называется шейкой, также выделяется апоневроз с краями прямых мышц живота, который затем рассекается до внутренних краев прямых мышц живота в поперечном направлении.

Апоневроз рассекается в поперечном направлении. Апоневроз отделяется от брюшины по предбрюшинной клетчатке с сохранением целостности брюшины. Грыжевой мешок помещается обратно в брюшную полость. После этого П-образным швом нижний край апоневроза подшивается под верхний, и таким образом формируется дубликатура, шириной 2-3 см, это приводит к удвоение апоневроза, вследствие чего в этой зоне формируется более прочный рубец. Затем одним швом пупок подшивается к апоневрозу, накладывается шов на подкожно-жировую клетчатку и косметический шов на кожу. Обычно установка дренажей не требуется. Иногда производится удаление пупка, но, как правило, это вынужденная мера, которая необходима, когда грыжевой мешок тесно спаян с пупком, а кожные покровы патологически истончились.

Методика Сапежко

 Используются при оперативном лечении пупочных грыж. Способ схож с методом по Мейо, но проводится вертикальный разрез и дупликатура апоневроза создается в вертикальном направлении.

После продольного разреза кожи, кожные лоскуты отделяют от апоневроза справа и слева, выделяют грыжевой мешок. По желобоватому зонду рассекают пупочное кольцо вверх и вниз по срединной линии. Выделяют и производят ревизию грыжевого мешка. Далее левый край апоневроза оттягивают и выворачивают максимально внутренней поверхностью, подтягивают и подшивают к нему П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь создать максимальное натяжение. Недопустимо подшивать левый листок под правый, поскольку существует риск травматизации круглой связки печени, содержащую пупочную вену. Левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом с помощью узловых швов. Таким образом влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга в проекции белой линии в продольном направлении. Далее проводится пластика грыжевых ворот. Отдельными швами захватываются с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны заднемедиальная часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, создаётся дубликатура из мышечно-апоневротических лоскутов. Лоскут, который расположен поверхностно, подшивают к нижележащему в виде дубликатуры и таким образом достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки, что приводит к более прочному соединению. Операция заканчивается  послойным ушиванием подкожной клетчатки, кожи. 

У методики имеются существенные недостатки - высокая травматичность, резкое натяжение тканей с повышением внутрибрюшного давления, поэтому на данный момент она применяется редко, Частота рецидивов достигает 20-25%.

Технология Лексера

Часто применяются для удаления пупочных грыж у детей. Техника: как правило проводят поперечный дугообразный разрез кожи, обрамляющий грыжу снизу. Пупок можно удалить или оставить в зависимости от размера грыжи и спаянности с подлежащими тканями. Для выделения грыжевого мешка кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают и отслаивают кверху. Часто случается, что ткани пупка плотно спаяны с дном грыжевого мешка, в таком случае необходимо выделить шейку, вскрыть её, провести ревизию, содержимое грыжевого мешка вправить обратно в брюшную полость. Шейку мешка прошивают ниткой, перевязывают и отсекают дно грыжевого мешка. Далее на апоневроз вокруг кольца под контролем указательного пальца накладывается кисетный капроновый шов, который затягивается, пупочное кольцо сужается. Следующим шагом на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота накладывается 3-4 узловых швов, при затягивании которых кольцо закрывается апоневрозом.

Ненатяжная герниопластика

Также известна как безнапряженная герниопластика или пластика грыжи сеткой. Это инновационный высокоэффективный хирургический метод лечения грыж, при котором происходит вживление специальных синтетических сетчатых имплантатов из биосовместимого материала. Через неделю после установки они обрастают соединительной тканью, что позволяет укрепить пораженный участок и не вызывает натяжения, предотвращает повторное образование грыж. На данный момент этот метод является «золотым стандартом» в мировой герниологии.

Показанием для хирургического лечения с использованием аллопластических материалов являются паховые, пупочные, послеоперационные, вентральные и другие грыжи больших размеров, рецидивирующие.  Противопоказания: местные гнойно-воспалительные реакции, критическое состояние больного, тяжелые соматические заболевания. Использование сетки при активном воспалительном процессе может привести к нагноению раны, абсцедированию.

Сетки для аллопластической герниопластики могут быть изготовлены из различных материалов. Чаще всего это полипропилен, но могут быть и другие варианты: полиэтилен терефталат, полигликолевая кислота или биологически рассасывающихся материалов, таких как коллаген,  органические полимеры. Каждый из этих материалов имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществами полипропилена являются: прочность, долговечность, обеспечивает хорошую поддержку, поскольку относится к нерассасывающимся материалам. Но может вызывать воспаление, требует тщательного фиксирования, чтобы избежать перемещения или сдавливания тканей. Коллаген является естественным материалом – что способствует меньшему риску возникновения отторжения.

Существует множество способов имплантации сетки, основным из них является наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay).

В случае послеоперационных грыж разрез рекомендуется начинать с удаления старого рубца, который образовался после предыдущей операции. Рубец иссекают экономно, чтобы в последующем избежать натяжения при соединении грыжевых ворот, подкожно-жировой клетчатки, кожи. Электрокоагулятором производят разделение тканей, гемостаз. Выделяют грыжевые ворота и окружающий апоневроз, избегая вскрытия грыжевого мешка. При случайном повреждении грыжевого мешка дефект ушивается. Выделяется площадка апоневроза для крепления сетки не менее 2-3 см шириной, которую необходимо тщательно очистить от жировой ткани. После выкраивания сетчатого импланта, он без натяжения помещается на апоневроз и крепится к нему вдоль грыжевых ворот, отступая от края на 1,5-2,5 см.  Фиксируется отдельными узловыми швами с использованием полипропиленовой нити. Достоинством этого метода является простота в выполнении, обеспечение надежной фиксации.

Наложение стеки под апоневроз без его ушивания (inlay)

Применяется реже, чем onlay вариант пластики, поскольку в этом способе происходит выделение площадки для крепления имплантата под мышцами передней брюшной стенки, что требует определенного уровня знаний и опыта для выполнения такого вида реконструкции.

Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится как и в прошлом случае. Далее грыжевой мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза на расстоянии 2-3 см. от периметра грыжевых ворот, создавая площадку для крепления импланта. Сетка вырезается на 2-3 см. больше грыжевых ворот, чтобы её площадь перекрывала как грыжевые ворота, так и созданные «карманы». Сетка ставится за апоневроз и фиксируется П-образными швами, проведенными через прямые мышцы живота. Производится установка дренажей в остаточные полости, послойное ушивание подкожной клетчатки, кожи.

Наложение сетки и над- и под апоневрозом без его ушивания (inlay-onlay) 

В таком случае комбинируют inlay и onlay методику, происходит установка двух сетчатых имплантов, один из которых находится под апоневрозом, а другой над ним. Проводят выделение грыжевого мешка как описано ранее, выделяют две площадки для фиксации сетки. Сначала устанавливается нижняя сетка в пространство между брюшиной и апоневрозом (inlay-методика), фиксируется П-образными швами через толщу прямой мышцы живота и её передний листок влагалища. Следующим шагом производится установка второй сетки поверх апоневроза (onlay-методика), фиксация её тем же швом.

Перспективы развития герниопластики: будущие направления и возможности. Инновационные подходы и техники

Лапароскопическая герниопластика

Это современный эффективный метод лечения грыж передней брюшной стенки. В отличие от открытой герниопластики, лапароскопическая выполняется через небольшие проколы, что позволяет минимально травмировать ткани.

При лапароскопической герниопластике используется эндотрахеальный наркоз, в ходе операции выполняется 3-4 прокола в стенке живота, куда вводится троакары, эндоскоп и хирургические инструменты. Операция транслируется на монитор. В процессе операции органы из грыжевого мешка вправляют обратно в брюшную полость. После этого на подготовленную поверхность апоневроза накладывают сетку, фиксируют ее герниостеплером. Это способствует уменьшению натяжения собственных тканей больного, снижению давления. Одним из неоспоримых плюсов лапароскопической герниопластики является минимальное повреждение тканей брюшной стенки, что способствует быстрой реабилитации, минимальным болевым ощущениям, отличному эстетическому результату.

Робот-ассистированная хирургия

В ходе применения робот-ассистированной хирургии, которая заключается в использовании специального оборудования (медицинского робота) для высокоточного выполнения хирургических вмешательств, при лапароскопических операциях по поводу вентральных грыж сравнительные исследования показали увеличение времени операции по сравнению с открытым и видеолапароскопическим доступом. Частота осложнений аналогична частоте при других способах пластики. Этот метод эффективен для коррекции паховой грыжи, но при высокой стоимости и требованиям к эксплуатации преимущества использования роботизированной хирургии неясны. Существует необходимость в рандомизированных исследованиях, сравнивающих лапароскопическую хирургию с роботизированной.

Заключение

Исследование и анализ исторического пути развития герниопластики рассматривают эволюцию методов и техник, используемых для лечения вентральных грыж, дают понять, какие методы использовались в прошлом, какие результаты были достигнуты и какие проблемы возникали. Исходя из этого можно прогнозировать тенденции развития данной области медицины и выявлении потенциальных направлений для улучшения методов лечения грыж живота.

В процессе анализа исследований было выявлено, как первоначальные методы, основанные на простых хирургических приемах, постепенно уступили место более сложным и технологичным подходам. Современные тенденции в герниопластике характеризуются применением инновационных технологий, использованием лапароскопическихи роботизированных методов, а также стремлением к минимально инвазивным вмешательствам для улучшения результатов и уменьшения рисков для пациентов.

В заключение, развитие герниопластики является ярким примером того, как комбинированные знания, опыт и инновации приводят к улучшению методов лечения, обеспечивая лучшее качество жизни для пациентов с грыжами. Это направление хирургии продолжает привлекать внимание исследователей, и его будущее обещает дальнейший прогресс в совершенствовании методов и технологий.

Список литературы

  1. Авл Корнелий Цельс О медицине / Авл Корнелий Цельс — Москва: ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА., 1959 — 580 c.
  2. Белоконев, В. И., Пономарева, Ю. В., Пушкин, С. Ю., Ковалева, З. В., Губский, В. М., Терехин, А. А. Передняя протезирующая герниопластика комбинированным способом при больших и гигантских вентральных грыжах / В. И. Белоконев, Ю. В. Пономарева, С. Ю. Пушкин, З. В. Ковалева, В. М. Губский, А. А. Терехин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — № 5. — С. 45-50.
  3. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., Рудакова М.Н., Чижов Д.В., Шурыгин С.Н. АТЛАС ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ГРЫЖ. - М: Медпрактика-М, 2003. - 228 с.
  4. ИСТОРИЯ ГЕРНИОЛОГИИ /  [Электронный ресурс] // studref: [сайт]. — URL: https://studref.com/658598/meditsina/istoriya_gerniologii (дата обращения: 20.12.2023).
  5. Майорова, Ю. Б. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. (клиника, диагностика, лечение) / Ю. Б. Майорова — Москва: ГОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, 2016 — 78 c.
  6. Новиков, С.В. История хирургии вентральных грыж / С.В. Новиков // Хирургия. Восточная Европа .— 2012 .— №4 .— С. 104-110 .— URL: https://rucont.ru/efd/496096 (дата обращения: 24.12.2023) 
  7. Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру // Медицинский портал - Doctorbakanova URL: https://doctorbakanova.ru/fractures/operacii-po-k-m-sapezhko-meio-i-lekseru-gryzhesechenie-pri-pupochnyh/ (дата обращения: 17.12.2023 ).
  8. Послеоперационная вентральная грыжа. Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия) / Всероссийская общественная организация "Общество герниологов" Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов" [Электронный ресурс] // MedElement : [сайт]. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/послеоперационная-вентральная-грыжа-кр-рф-2021/17043 (дата обращения: 15.12.2023).
  9. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия . - 3-е издание изд. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с. 
  10. Pirolla EH, Patriota GP, Pirolla FJC, Ribeiro FPG, Rodrigues MG, Ismail LR, Ruano RM. INGUINAL REPAIR VIA ROBOTIC ASSISTED TECHNIQUE: LITERATURE REVIEW. / Pirolla EH, Patriota GP, Pirolla FJC, Ribeiro FPG, Rodrigues MG, Ismail LR, Ruano RM. // Arq Bras Cir Dig. — 2018. — № 4. — С. 31.

Интересная статья? Поделись ей с другими: